Totaaloverzicht onderzoeken
In 2020 rondde de Raad 123 onderzoeken af. Naast de vijf eerdergenoemde grotere onderzoeken en één verkennend onderzoek, zijn dat de wettelijk verplichte onderzoeken in de sectoren luchtvaart, zeescheepvaart en industrie. Daarmee levert de Onderzoeksraad een bijdrage aan het verbeteren van de veiligheid in die sectoren. Deze 117 wettelijk verplichte onderzoeken worden afhankelijk van de te behalen veiligheidswinst als aparte rapportage uitgebracht, of vermeld in een periodieke rapportage. Het verkennende onderzoek was naar aanleiding van een ongeval met een maritieme helikopter.
* = onderzoeken die in periodieke rapportages zijn opgenomen.
** =
onderzoeken die na een eerste inventarisatie niet zijn voortgezet, omdat het verwachte leereffect en/of de
te behalen veiligheidswinst te gering bleek.
*** = onderzoeken die na de verkenning zijn afgerond met een
rapport.
Industrie
Luchtvaart
- 2. Foutieve berekening van startprestatie, Boeing 777, 21 april 2017
- 3. Runway Excursion, Maastricht Aachen Airport, 11 november 2017
- 4. Verminderde separatie na doorstart, 29 maart 2018
- 5. Verlies van controle met dodelijke afloop, Pipistrel Alpha Electro, nabij vliegveld Stadskanaal, 13 oktober 2018
- 6. Naast de baan geraakt tijdens landing met zijwind, Reims Aviation F172N, 7 april 2018
- 7. Ongecontroleerde landing bij harde wind, Schroeder Fire Balloons G34/24, 31 augustus 2019
- 8. *Voorzorgslanding na onwel worden van cabinepersoneel en passagiers, Boeing 767-300ER, N644UA, Amsterdam Airport Schiphol, 19 januari 2018
- 9. *Startklaring op bezette baan, Embraer ERJ 190-100 STD, PH-EXV, Boeing 737-800, PH-BXI, Amsterdam Airport Schiphol, 27 juli 2018
- 10. *Verlies van propeller tijdens vlucht, Tipsy Nipper, OO-PVA, Weesp, 18 oktober 2018
- 11. *In boom beland na vermogensverlies, TL Ultralight TL-3000 Sirius, PH-4Q2, vliegveld Hilversum, 8 april 2019
- 12. *Airprox, SOCATA TB-10 Tobago, PH-MLR en Sequoia Aircraft Corporation F.8L Falco, PH-IAO, International Airport Teuge, 15 februari 2019
- 13. *Canopy open tijdens lierstart, Calif A-21S, D-6237, zweefvliegveld Biddinghuizen, 29 mei 2019
- 14. *Activering parachute reddingssysteem, TL-Ultralight Stream, OK-WUA 42, vliegveld Middenmeer, 18 juni 2019
- 15. *Wiel ingeklapt tijdens landing, Discus CS, PH-1317, zweefvliegveld Venlo, 9 juni 2019
- 16. *Airprox, Glaser Dirks LS8, PH-1454, Piper PA-28-181, OY-SPL, ten zuiden van Zwartsluis, 2 juni 2019
- 17. *Ingeklapt landingsgestel tijdens de landing, Vickers-Supermarine Spitfire PR.XI, G-PRXI, vliegveld Midden Zeeland, 22 augustus 2019
- 18. *Over de kop geslagen tijdens landing, TL Ultralight s.r.o. TL-3000 Sirius, PH-4S1, vliegveld Middenmeer, 30 december 2019
- 19. *Runway excursion, Van’s Aircraft, Inc. RV-8, PH-LRV, Kempen Airport, 12 juni 2020
- 20. *Buitenlanding met schade, Alexander Schleicher ASW 27-18 E, PH-1399, Elst, 26 juni 2020
- 21. *Grondzwaai tijdens lierstart, Schempp- Hirth Ventus 2cxT, D-KLXH, Twente Airport, 23 mei 2020
- 22. *Afgebroken neuswiel, Blackshape Prime BS100, PH-4N3, Lelystad Airport, 5 maart 2020
- 23. *Ingeklapt neuswiel, Mooney M20K, N11999, Ameland Airport, 3 mei 2020
- 24. *Noodlanding na vermogensverlies, Reims Aviation S.A. F150M, PH-TGA, Vreeland, 10 april 2020
Scheepvaart
- 25. Val van hoogte - Dodelijk ongeval aan boord Fortunagracht, 16 februari 2018
- 26. Brekende tros met fatale afloop - Lessen uit het ongeval aan boord van de RN Privodino
- 27. Olielekkage haven Rotterdam, maart 2020
- 28. Aanvaring op de Westerschelde, rivierscruiseschip Viking Idun en chemicaliëntanker Chemical Marketer, 1 april 2019
- 29. Veilig containertransport ten noorden van de Waddeneilanden. Lessen na het containerverlies van de MSC ZOE, juni 2020
- 30. *Aanvaring tijdens achteruitvaren, Georgetown (Guyana), 9 mei 2019
- 31. *Voet gebroken door boei, Hoek van Holland, 16 mei 2019
- 32. *Beknelling bij bedienen kraan, Stellendam, 17 mei 2019
- 33. *Arm gebroken tijdens aanmeren, Vlissingen, 4 juni 2019
- 34. *Aanvaring visserschip met binnenvaartschip, Amsterdam-Rijnkanaal, 5 juni 2019
- 35. *Aanvaring in de sluis, Antwerpen (België), 5 juni 2019
- 36. *Voet bekneld onder een pallet, Esbjerg (Denemarken), 9 juni 2019
- 37. *Ernstig handletsel, Dover Strait (Noordzee), 10 juni 2019
- 38. *Vinger tussen een deur, Oceaan, 15 juni 2019
- 39. *Val van loopbrug, Noordzee, 1 juli 2019
- 40. *Hoofdmotor onklaar, Atlantische Oceaan, 1 juli 2019
- 41. *Gebroken vinger, Kopenhagen (Denemarken), 6 juli 2019
- 42. *Verbrijzelde duim na beknelling, Shetland-Eilanden (Verenigd Konikrijk), 14 juli 2019
- 43. *Onwel wording in ruim, Rotterdam, 15 juli 2019
- 44. *Anker veroorzaakt gat in scheepsromp, Noordzee, London Array Windfarm (Verenigd Koninkrijk), 17 juli 2019
- 45. *Schade aan hoofdmotor visserschip, Denemarken, 19 juli 2019
- 46. *Val van hoogte, Gotenburg (Zweden), 26 juli 2019
- 47. *Gebroken hand, Stille Oceaan, 9 augustus 2019
- 48. *Aanvaring met sluistrap, Antwerpen (België), 14 augustus 2019
- 49. *Stuurloos door motorproblemen, Atlantische Oceaan, 16 augustus 2019
- 50. *Stuurloos na aandrijvingsproblemen, Kanaal van Bristol (Verenigd Koninkrijk), 19 augustus 2019
- 51. *Val van hoogte met zwaar letsel, Rotterdam, 22 augustus 2019
- 52. *Gronding tijdens slepen, Terneuzen, 28 augustus 2019
- 53. *Black-out na generatorproblemen, Noordzee, 11 september 2019
- 54. *Technische storing na onderhoud, Noordzee, 12 september 2019
- 55. **Overleden tijdens vissen, Schiermonnikoog (Noordzee), 1 oktober 2019
- 56. *Gebroken smeerolieleiding, Noordzee, 5 oktober 2019
- 57. *Uitgegleden en knie gebroken, Golf van Californië (Verenigde Staten), 8 oktober 2019
- 58. *Gevallen aan dek, Rotterdam, 18 oktober 2019
- 59. *Motorstoring hoofdmotor, Las Palmas (Spanje), 18 oktober 2019
- 60. *Val over kabelbescherming, Rotterdam, 20 oktober 2019
- 61. **Fataal ongeval in ruim tijdens laden, Rio de Janeiro (Brazilië), 22 oktober 2019
- 62. *Gronding vistrawler na net in schroef, Ouddorp, 29 oktober 2019
- 63. *Brand in machinekamer, Atlantische Oceaan, 7 november 2019
- 64. *Hoofd gestoten, Reijka (Kroatië), 8 november 2019
- 65. *Val tijdens werkzaamheden aan tender, Oranjestad (Aruba), 8 november 2019
- 66. *Gronding door windvlaag, Skutskar (Zweden), 9 november 2019
- 67. *Gronding na uitvallen hoofdmotor, IJmuiden, 15 november 2019
- 68. *Motorstoring hoofdmotor, Kalmarsund (Zweden), 18 november 2019
- 69. *Gronding visserschip met lekkage, Noordzee, 20 november 2019
- 70. *Gebroken hand, Atlantische Oceaan, 26 november 2019
- 71. *Gewond aan vinger, Falkenberg (Zweden), 26 november 2019
- 72. *Voetletsel, Livorno (Italië), 27 november 2019
- 73. *Beknelling door tankcontainer, Immingham (Verenigd Koninkrijk), 2 december 2019
- 74. *Motorstoring en bijna stranding, Westerschelde, 12 december 2019
- 75. *Motorstoring na brandmelding, Adriatische Zee (Italië),15 december 2019
- 76. *Stuurloos na motorstoring, IJmuiden, 15 december 2019
- 77. *Black-out na motorstoring, Brevik (Noorwegen), 15 december 2019
- 78. *Val van ladder, Sas van Gent, 21 december 2019
- 79. *Vinger gebroken door dichtslaan deur, Noordzee, 21 december 2019
- 80. *Gronding bij vertrek uit haven, Nykobing (Denemarken), 21 december 2019
- 81. *Gat in ruimwand door grijper, Port Alfred (Canada), 22 december 2019
- 82. *Anker beschadigd door aanvaring met boei, Brunsbuttel (Duitsland), 24 december 2019
- 83. *Motorstoring door defecte krukas, Golf van Biskaje (Spanje), 29 december 2019
- 84. *Aanvaring met meerstoel, Terneuzen, 5 januari 2020
- 85. *Uitgegleden op gedweilde vloer, Bahama’s, 5 januari 2020
- 86. *In gezicht geraakt door luchtslang, Atlantische Oceaan, 8 januari 2020
- 87. *Aanvaring met platform, Ravenna (Italië), 15 januari 2020
- 88. *Meerdere aanvaringen na technische storing, Rotterdam, 17 januari 2020
- 89. *Gewond door uitglijden, Dominicaanse Republiek, 20 januari 2020
- 90. *Gewond geraakt op voorschip, Klaipeda (Litouwen), 21 januari 2020
- 91. *Twee gewonden na aan dek vallen vistuig, Noordzee, 23 januari 2020
- 92. *Gewond na ontwijken vallende container, Rotterdam, 24 januari 2020
- 93. *Vastgelopen op strekdam, Rotterdam, 27 januari 2020
- 94. *Ernstig voetletsel bij binnenhalen visnet, Noordzee, 31 januari 2020
- 95. *Hoofdwond bij werkzaamheden met luikenwagen, Skage Ankergebied (Denemarken), 1 februari 2020
- 96. *Sleephulp na motorstoring, Noordzee, 2 februari 2020
- 97. *Oogletsel tijdens reinigen afvoerpijp, IJmuiden, 3 februari 2020
- 98. *Storing hoofdmotor, Patras (Griekenland), 5 februari 2020
- 99. *Verloren containers, Noordzee, 11 februari 2020
- 100. *Gewonden na breken trossen, Antwerpen (België), 14 februari 2020
- 101. *Aanvaring in sluis na technische storing, Lelystad, 14 februari 2020
- 102. *Gewond in gezicht door slijptol, Coruna (Spanje), 19 februari 2020
- 103. *Vinger bekneld, Le Havre (Frankrijk), 19 februari 2020
- 104. *Defecte brandstofpomp, Brest (Frankrijk), 22 februari 2020
- 105. *Defecte spoellucht blower, Noordzee, 24 februari 2020
- 106. *Gewond aan ringvinger, Zee van Marmara (Turkije), 24 februari 2020
- 107. *Gewond aan onderbeen, Rotterdam, 4 maart 2020
- 108. *Gewond tijdens het vissen, Atlantische Oceaan, 5 maart 2020
- 109. *Gewond aan hand tijdens opruimwerkzaamheden, Doha (Qatar), 10 maart 2020
- 110. *Lekkage ten gevolge van cavitatie, Noordzee, 17 maart 2020
- 111. *Gronding na vertrek uit haven, Rotterdam, 21 maart 2020
- 112. *Verlies van vingertop door beknelling, Vitoria (Brazilië), 24 maart 2020
- 113. *Morsing stookolie, Rotterdam, 28 maart 2020
- 114. *Vastgelopen op zandbank, Schiermonnikoog, 29 maart 2020
- 115. *Medische evacuatie, Gotland (Zweden), 15 april 2020
- 116. *Bemanningslid tussen wal en schip, Aveiro (Portugal), 16 april 2020
- 117. *Zwaar oogletsel, Rotterdam, 18 april 2020
- 118. *Roerproblemen mosselkotter, Waddenzee, 20 april 2020
- 119. **Maasdam (Cook Islands), Passagier tussen tender en platform
Defensie
120. ***Ongeval NH90-helikopter, Aruba, 19 juli 2020 (zie kader onderaan deze paragraaf)
Wegverkeer
121. Spookrijongeval A73 - Leren van ongevallen, september 2020
Bouw
122. Verborgen gebreken? - Lessen uit de instorting van het dak van het AZ-stadion, november 2020
Digitale veiligheid (gezondheidszorg)
123. Patiëntveiligheid bij ICT-uitval ziekenhuizen, februari 2020
|
Verkennend onderzoek NH90-helikopter Op 19 juli 2020 stortte een NH90-helikopter van Defensie tijdens een oefening bij Aruba in zee. Twee van de vier bemanningsleden kwamen daarbij om het leven. Voor de Raad was dit aanleiding om een verkennend onderzoek te doen. Dit onderzoek werd uitgevoerd door de Onderzoeksraad, in samenwerking met de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD). In december 2020 publiceerde de Onderzoeksraad een rapport met de bevindingen van het verkennend onderzoek, waarmee de Raad zijn onderzoek afsloot. Het rapport geeft inzicht in de directe oorzaak van het ongeval, maar roept ook nieuwe vragen op over achterliggende factoren. De IVD kreeg de aanbeveling om deze vragen mee te nemen in haar verdiepende onderzoek. Bekijk op de onderzoekspagina de bevindingen van het verkennend onderzoek van de Raad. |