Op 31 mei 2018 heeft een emissie van bijna 4 ton ammoniak plaatsgevonden uit de schoorsteen van de Koppeltrapfabriek van OCI Nitrogen. De directe oorzaak van deze emissie was dat de ammoniak in het systeem niet condenseerde, wat cruciaal was en wat niet onderkend werd. Dit werd veroorzaakt door verschillende factoren: verlaagd condensatiepunt ammoniak door stikstof verzadigd systeem; verlaagde druk in het ammoniak-leidingnet en verhoogde koelwatertemperatuur door hoge buitentemperatuur. Al deze factoren hadden directe invloed op het condensatiepunt van de ammoniak in het systeem. Dat er door deze factoren een niet-condenserend systeem werd gecreëerd en dat er daardoor een ammoniakemissie plaatsvond, waardoor 650 medewerkers op een naburig terrein geëvacueerd moesten worden, werd pas herkend toen er door Fibrant melding werd gemaakt van ammoniaklucht.
 

Publicatie onderzoek

Opstarten Koppeltrapfabriek

Op 31 mei 2018 heeft een emissie van bijna 4 ton ammoniak plaatsgevonden uit de schoorsteen van de Koppeltrapfabriek van OCI Nitrogen. De directe oorzaak van deze emissie was dat de ammoniak in het systeem niet condenseerde, wat cruciaal was en wat niet onderkend werd. Dit werd veroorzaakt door verschillende factoren: verlaagd condensatiepunt ammoniak door stikstof verzadigd systeem; verlaagde druk in het ammoniak-leidingnet en verhoogde koelwatertemperatuur door hoge buitentemperatuur. Al deze factoren hadden directe invloed op het condensatiepunt van de ammoniak in het systeem. Dat er door deze factoren een niet-condenserend systeem werd gecreëerd en dat er daardoor een ammoniakemissie plaatsvond, waardoor 650 medewerkers op een naburig terrein geëvacueerd moesten worden, werd pas herkend toen er door Fibrant melding werd gemaakt van ammoniaklucht.

Randvoorwaardelijke procescondities niet volledig bekend bij alle operators

Het opstarten van de Koppeltrapfabriek is een ingewikkeld en risicovol proces waarvoor meerdere barrières zijn ingericht om dit veilig te laten verlopen. Zo krijgen medewerkers een opleiding, worden beginnende medewerkers bijgestaan door begeleiders, zijn werkinstructies beschikbaar en is er een emissiemeter aanwezig als cruciale indicator voor als het opstarten niet normaal verloopt.

Bij de ammoniakemissie uit de Koppeltrapfabriek op 31 mei 2018 waren de randvoorwaardelijke procescondities niet volledig bekend bij alle operators. Medewerkers die nieuw waren bij het opstarten van de Koppeltrapfabriek kregen niet de juiste kennis en kunde aangereikt om gecontroleerd op te kunnen starten en werden daarmee in een ongewenste positie gebracht. Dit bleek uit het volgende:

  1. De opleiding ging niet in op een cruciaal aspect, namelijk hoe te verifiëren dat de ammoniak condenseert. Daarnaast bediende de meer ervaren operators het proces binnen de marges van de fabriek op gevoel.
  2. De onervaren operator werd bijgestaan door begeleiders die tegelijkertijd ook met andere werkzaamheden bezig waren, waardoor het individueel handelen van de meetkameroperator bepalend werd voor het verloop van het opstarten van de fabriek.
  3. De gebruikte werkinstructie was op punten onvolledig en niet concreet genoeg om een eenduidige richtlijn te vormen voor operators om op te starten.

Medewerkers kunnen aan de emissiemeter zien dat er een emissie aan het plaatsvinden is en zijn daar vervolgens comfortabel mee. Er heerst onterecht het gevoel dat de situatie bij het buiten bereik raken van de emissiemeter nog veilig is, terwijl het buiten bereik raken een kritisch punt tijdens het opstarten is.

De Onderzoeksraad concludeert dat OCI Nitrogen de kans op een emissie van ammoniak uit de Koppeltrapfabriek wel kende, maar het milieueffect normaal was gaan vinden en het veiligheidseffect niet had onderkend. Dat heeft een negatief effect gehad op de gezondheid van medewerkers van Fibrant en het milieu.

In het rapport “Chemie in samenwerking” concludeert de Onderzoeksraad dat bedrijven op Chemelot weinig aandacht hadden voor het systematisch verbeteren en innoveren van hun fabrieken naar de nieuwe inzichten. OCI Nitrogen heeft sinds 31 mei 2018 aanpassingen gedaan aan de werkinstructies, opleiding en mentaliteit bij de werkploeg en daarmee laten zien dat het opstarten van de Koppeltrapfabriek ook zonder emissie mogelijk is. Hieruit blijkt dat er in relatief korte tijd een verandering te realiseren is zodra nul-emissie de leidende ambitie wordt

Beeldmateriaal

Onderzoeksgegevens

Thema Industrie

Startdatum onderzoek

Publicatiedatum rapport

Type Verkort onderzoek

Status Afgerond

Fase Publicatie