Op 28 juni 2018 voer de chemicaliëntanker RN Privodino de Noordersluis van IJmuiden binnen. Het schip was onderweg naar Amsterdam. Kort nadat de bakboord voorspring was uitgegeven, kwam deze onverwacht onder grote spanning te staan. De meerploeg op het voordek kon hier niet meer tijdig en adequaat op reageren, waardoor de tros brak. Het deel van de tros dat aan boord met de winch verbonden was, sloeg terug en raakte een bemanningslid. Hij was op slag dood.

Publicatie onderzoek

Veiligheidsbeheersmaatregelen konden ongeval niet voorkomen

Er gebeuren regelmatig ongevallen door brekende trossen in de scheepvaart. Er zijn daarom veiligheidsbeheersmaatregelen ontwikkeld en ingesteld, die als zogenaamde barrières moeten functioneren. In het rapport worden vier barrières geïdentificeerd die hebben gefaald, waardoor het dodelijk ongeval kon gebeuren. Deze barrières zijn:

  1. Tijdig afremmen van het schip.
  2. Spring pas op spanning zetten wanneer het schip in de eindpositie in de sluis ligt.
  3. Ingrijpen door meerploegleider (supervisie).
  4. Werken buiten snap-back zones.

Het analyseren van de falende barrières biedt aanknopingspunten voor maatregelen om de veiligheid te verbeteren. De Raad doet dan ook doet naar aanleiding van dit ongeval acht aanbevelingen aan verschillende partijen.

Aanbevelingen

De Onderzoeksraad doet de volgende aanbevelingen.

Met als doel het breken van trossen in de sluis van IJmuiden te voorkomen:

Aan het Centraal Nautisch Beheer Noordzeekanaalgebied:

1. Formuleer na overleg met alle betrokken partijen een ambitieuze doelstelling gericht op een drastische reductie van het aantal trosbreuken.

2. Neem de regie in het herontwerp van de procedures die betrekking hebben op het nauwkeurig bepalen en bereiken van de afmeerpositie in de sluis.

Ten aanzien van een goede samenwerking op de brug tussen vaste leden van het brugteam en registerloods:

Aan SCF Management Services Dubai en het Loodswezen:

3. Zorg ervoor dat bij alle betrokkenen duidelijk is hoe de sluispassage gaat verlopen. Neem een nauwkeurige onderling geverifieerde bepaling van de eindpositie in de sluis daarin mee.

4. Zorg ervoor dat, als aan boord afspraken worden gemaakt over taakverdeling tijdens de vaart en tijdens manoeuvres, deze afspraken worden gerespecteerd en dat deze afspraken niet conflicteren met de formele rol en verantwoordelijkheid die de verschillende betrokkenen vanuit de eigen discipline hebben.

Ten aanzien van het veilig werken met trossen aan boord:

Aan SCF Management Services Dubai:

5. Zorg ervoor dat door bemanningsleden tijdens de trosbehandeling uitsluitend handelingen worden verricht wanneer daar door een meerdere opdracht toe wordt gegeven. Borg dat met het op spanning brengen van trossen pas wordt aangevangen nadat daarvoor uitdrukkelijk opdracht is gegeven door de scheepsofficier die op de brug het commando voert.

6. Zorg ervoor dat officieren die worden geacht fysiek toezicht te houden op de veiligheid van bemanningsleden, altijd prioriteit kunnen geven aan deze taak.

Ten aanzien van het veilig werken met trossen is bovendien een omslag in denken nodig. Daar waar nu sprake is van maatregelen om veilig werken in onveilige gebieden zo goed mogelijk plaats te laten vinden, moet werken met trossen en draden zo worden ingericht dat op risicovolle momenten vanuit een veilige plek gewerkt kan worden en onveilige gebieden niet meer betreden hoeven te worden. Om dat doel te bereiken doet de Onderzoeksraad de volgende aanbevelingen:

Aan SCF Management Services Dubai:

7. Identificeer of creëer, in gebieden met snap-back zones, veilige werkstations waar opvarenden niet geraakt kunnen worden door terugslaande trossen en draden, markeer deze veilige werkstations op een herkenbare wijze en organiseer het werken met trossen en draden zo dat altijd vanuit deze veilige werkstations geopereerd kan worden.

Aan Netherlands Maritime Technology en de Koninklijke Vereniging van Nederlandse Reders:

8. Draag deze omslag van denken in uw nationale en internationale netwerken zo breed mogelijk uit en onderzoek hoe de maritiem sector in praktische zin bij kan dragen aan het bereiken van het doel om bij trosbehandeling uitsluitend nog te werken vanuit veilige werkstations.

Beeldmateriaal

Updates

  • Nieuws

    Ongeval aan boord van RN Privodino leidt tot sectorbrede lessen

Onderzoeksgegevens

Thema Scheepvaart

Startdatum onderzoek

Publicatiedatum rapport

Type Verkort onderzoek

Status Afgerond

Fase Publicatie