Grotere onderzoeken

In 2018 waren er in verschillende ziekenhuizen meerdere ICT-storingen die impact hadden op de zorg. Ziekenhuizen stelden behandelingen uit, verplaatsten patiënten of kondigden een opnamestop af. Deze voorvallen waren voor de Raad aanleiding om een onderzoek te starten naar de veiligheid van patiënten tijdens ICT-uitval in ziekenhuizen.

Uit het onderzoek blijkt dat de zorg voor patiënten afhankelijk is geworden van de ICT-systemen binnen een ziekenhuis. Als ICT-voorzieningen goed functioneren, hebben patiënten en ziekenhuispersoneel daar baat bij, maar bij uitval worden risico’s voor de patiënt ge(her)ïntroduceerd. Ziekenhuizen zijn zich bewust van de afhankelijkheid van ICT-systemen, maar ze zijn minder voorbereid op uitval. Omdat de risico’s op ICT-uitval als gevolg van de complexiteit van ICT-systemen deels onvoorspelbaar zijn, is ook aandacht voor het bestrijden en beheersen van de gevolgen van ICT-uitval van belang. Dat vraagt van de ziekenhuizen dat zij de afhankelijkheden van ICT in de zorgprocessen beter inzichtelijk krijgen. Daarmee kunnen ze passende beheersmaatregelen treffen die artsen en verpleegkundigen in staat stellen om de zorgverlening te continueren bij uitval van ICT. Ook het houden van oefeningen en het periodiek testen van ICT-systemen draagt bij aan een betere voorbereiding op uitval van ICT.

Bekijk hier de onderzoekspagina en het persbericht van het onderzoek ‘Patiëntveiligheid bij ICT-uitval in ziekenhuizen’.

(Bron foto: Shutterstock/Gorodenkoff)

Op 23 juni 2018 kwam de chemicaliën- en olietanker Bow Jubail in de Rotterdamse haven in aanvaring met een steiger. Hierdoor belandde 217,4 ton zware stookolie uit de enkelwandige brandstoftank in het water. Doordat de bemanning aan boord van de Bow Jubail direct na de aanvaring begon met het overpompen van olie uit de beschadigde brandstoftank, is de uitstroom van circa 20 ton olie voorkomen. Desondanks leidde de lekkage tot flinke milieuschade.

Na de aanvaring is een aantal betrokken partijen zelf actief aan de slag gegaan om te leren van het voorval. De Raad is positief over de verbeterpunten die tijdens dit ‘eerste orde leren’ zijn geïdentificeerd. Met het rapport en de aanbevelingen wil de Raad het leren dat al in gang is gezet nog een stap verder brengen, om zo maximale veiligheidswinst te boeken.

Zo beveelt de Raad Havenbedrijf Rotterdam aan om met aanvullende maatregelen maximaal in te zetten op het voorkomen van grootschalige lekkages. Wanneer vooraf bekend is dat zeeschepen met enkelwandige brandstoftanks de haven aandoen, kan onder andere rekening worden gehouden met de aanlegplaats en ondersteuning door specifieke sleepboten. Ook kan de haven het voortouw nemen in het opstellen van veiligheidseisen die aan zeeschepen met enkelwandige brandstoftanks worden gesteld.

Bekijk hier de onderzoekspagina en het persbericht van het onderzoek ‘Olielekkage haven Rotterdam'.

(Bron foto: ANP/GinoPress B.V.)

In de nacht van 1 op 2 januari 2019 voer de MSC ZOE met ruim 8.000 containers ten noorden van de Nederlandse Waddeneilanden, waar het in zwaar weer terecht kwam. Het schip verloor 342 containers, waardoor drie miljoen kilo aan lading in zee belandde. De lading bestond uit allerlei (plastic) artikelen en verpakkingsmaterialen die in de daaropvolgende dagen aanspoelden op de kusten van de Waddeneilanden. Dit voorval was aanleiding voor twee onderzoeken. Panama (de MSC ZOE voer onder Panamese vlag), de Onderzoeksraad voor Veiligheid en de Duitse Bundesstelle für Seeunfalluntersuchung onderzochten de toedracht van het voorval. Daarnaast startte de Onderzoeksraad een eigen onderzoek naar de risico’s op vaarroutes ten noorden van de Waddeneilanden.

Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad blijkt dat het Waddengebied beter beschermd moet worden tegen containerverlies op de zuidelijke vaarroutes. Met name bij noordwesterstorm is deze route zeer risicovol voor grote, brede containerschepen. Zij kunnen te maken krijgen met extreme slingerbewegingen, bodemcontact, golven die tegen het schip slaan en zeewater dat met hoge snelheid langs de zijkant van het schip omhoog tegen containers spuit. Deze fenomenen, al dan niet in combinatie met elkaar, veroorzaken extreme krachten op het schip, de containers en de sjorsystemen waardoor containers los kunnen raken en overboord kunnen slaan.

Met de aanbevelingen richt de Raad zich onder andere op het maken van internationale afspraken om het gebruik van de zuidelijke vaarroute te beperken. Ook richt de Raad zich op de containerscheepvaart, onder andere door aan te bevelen dat er internationale afspraken moeten worden gemaakt over de technische standaard van sjormateriaal. Dit moet bestand zijn tegen de omstandigheden zoals die zich voordeden bij de MSC ZOE.

In het internationale rapport over de toedracht van het voorval worden aanbevelingen gedaan aan de Panamese, Duitse en Nederlandse overheden om in IMO-verband de technische eisen die gesteld worden aan containerschepen, te herzien. Ook worden aanbevelingen gedaan aan de Duitse en Nederlandse overheden om samen met Denemarken de noodzaak van aanvullende maatregelen op deze vaarroutes dan wel aanpassingen aan de routes te onderzoeken en op basis daarvan een voorstel in te dienen bij de IMO. Daarnaast krijgt de reder van de MSC ZOE de opdracht om bemanning die in dit gebied vaart nadrukkelijk te attenderen op de routespecifieke risico’s, en om hun schepen zo uit te rusten dan wel te beladen dat containerverlies wordt tegengegaan. Tenslotte wordt de internationale maritieme sector opgeroepen om de veiligheidslessen uit het onderzoek actief te communiceren en het voortouw te nemen in het opstellen van veiligheidseisen en in het innoveren in zowel scheepsontwerp als containertransport zodat het risico op containerverlies ook in de omstandigheden zoals nabij het Waddengebied wordt geminimaliseerd.

Bekijk hier de onderzoekspagina met de animatie en het persbericht van het onderzoek ‘Veilig containertransport ten boorden van de Waddeneilanden. Lessen na het containerverlies van de MSC ZOE’.

(Bron foto: Onderzoeksraad voor Veiligheid)

In de nacht van 19 november 2017 vond een dodelijk ongeval met een spookrijder plaats nabij de Roertunnel. De Onderzoeksraad onderzocht dit ongeval mede op verzoek van de minister van Infrastructuur en Waterstaat (IenW), omdat er in 2010 een soortgelijk ongeval op dezelfde weg had plaatsgevonden en de uitgevoerde onderzoeken nog vragen opriepen.

De Onderzoeksraad onderzocht het ongeval op basis van informatie die nog beschikbaar was, waardoor onder andere de onoverzichtelijke verkeerssituatie op de plek waar de bestuurder begon met spookrijden aan het licht kwam. Dit was bij het eerdere onderzoek door andere partijen buiten het zicht van het ongevalsonderzoek gebleven.

Rijkswaterstaat heeft praktijken ontwikkeld om van ongevallen te leren. De Raad constateert dat het ongevalsonderzoek bij Rijkswaterstaat in verschillende opzichten kan worden verbeterd zodat de leerpunten uit de onderzoeken een grotere bijdrage aan de verkeersveiligheid opleveren. Daarvoor is het nodig om verder te kijken dan de vraag of normen en richtlijnen waren nageleefd. Meer samenwerking met andere organisaties en een brede blik naar mogelijke oorzaken geven meer inzicht hoe toekomstige ongevallen kunnen worden voorkomen.

Het is in eerste instantie aan Rijkswaterstaat om ervoor te zorgen dat belemmeringen voor het optimaal leren van ongevallen worden weggenomen. Dat kan door het leren bij Rijkswaterstaat in te bedden in een professionele lerende cultuur, waarbij voortdurend reflectie plaatsvindt. Om van ongevallen te kunnen leren, is een veilige omgeving nodig waarin medewerkers (werknemers, leveranciers) zich durven uitspreken.

Om dit te bewerkstelligen doet de Raad een aantal aanbevelingen. De Raad beveelt de minister van IenW aan om binnen het ministerie en bij Rijkswaterstaat het inzicht in de spookrijproblematiek te bevorderen en de opgedane kennis om preventieve maatregelen te nemen te benutten. Ook geeft de Raad de aanbeveling aan de ministers van IenW en Justitie en Veiligheid om ervoor te zorgen dat de politie alle relevante informatie over verkeersongevallen kan verzamelen (bijvoorbeeld of er sprake was van middelengebruik), ook als geen strafrechtelijk onderzoek plaatsvindt. Rijkswaterstaat en het Openbaar Ministerie krijgen de aanbeveling om te zorgen voor beter onderling begrip van elkaars rol en werkwijze bij verkeersongevallen.

Bekijk hier de onderzoekspagina met de animatie en het persbericht van het onderzoek ‘Spookrijongeval A73. Leren van ongevallen’.

(Bron foto: Onderzoeksraad voor Veiligheid)

Op 10 augustus 2019 stortte een deel van het tribunedak van het AZ-stadion in. Het betaaldvoetbalstadion was op dat moment dertien jaar in gebruik. Uit het onderzoek blijkt dat de instorting bij het AZ-stadion niet op zichzelf staat: een inventarisatie van de Raad bracht ruim zestig gebouwen met ernstige constructieve gebreken aan het licht over de afgelopen 20 jaar. De Raad concludeert dat de aandacht voor constructieve veiligheid in de gebruiksfase van gebouwen in Nederland onvoldoende geborgd is.

Gebouweigenaren zijn verantwoordelijk voor de constructieve veiligheid van hun gebouw, maar hoe ze die moeten bewaken is niet uitgewerkt in de wet. Dit terwijl bezoekers van een publiek gebouw moeten kunnen rekenen op de veiligheid van het gebouw. Dat vergt van gebouweigenaren dat zij alert zijn op de constructieve veiligheid. De Raad doet daarom onder andere de aanbeveling aan de minister van Binnenlandse Zaken om eigenaren van publiek toegankelijke gebouwen wettelijk te verplichten om periodiek onderzoek te laten doen naar de constructieve veiligheid van hun gebouw.

Bekijk hier de onderzoekspagina met de animatie en het persbericht van het onderzoek ‘Verborgen gebreken? Lessen uit de instorting van het dak van het AZ-stadion’.

(Bron foto: Onderzoeksraad voor Veiligheid)