Een Boeing 777 voerde een lijnvlucht uit van Schiphol naar Toronto Pearson International Airport in Canada. Tijdens het eerste deel van de klim na de start kreeg de cockpitbemanning van de luchtverkeersleiding door dat er waarschijnlijk een tail strike had plaatsgevonden. De bemanning besloot het voorval te behandelen als een daadwerkelijke tail strike en terug te keren naar Schiphol. Na de landing bleek dat er inderdaad een tail strike had plaatsgevonden, maar dat de schade aan de staartslof binnen de grenzen was gebleven en er geen onmiddellijke reparatie nodig was.

Publicatie onderzoek

Opstijgen met verminderd vermogen leidt tot veiligheidsrisico’s

Startprestatievoorvallen vormen een bijzondere categorie binnen de startvoorvallen. Ze zijn niet beperkt tot specifieke typen toestellen of vluchtuitvoeringen. Ze onderscheiden zich door het ontbreken van een passend waarschuwingssysteem en doordat de meerderheid van deze voorvallen niet tot schade of verlies van mensenlevens leidt. De gevolgen van een prestatievoorval kunnen echter wel degelijk rampzalig zijn, maar gelukkig is tot nu toe bij de meeste ervan het vliegtuig voor het einde van de startbaan losgekomen van de grond. Aangezien deze voorvallen vaak geen gevolgen hebben, zou men kunnen denken dat het probleem niet zo ernstig is.

Eerdere voorvallen

In maart 2018 publiceerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid het rapport Insufficient thrust setting for takeoff. In dit rapport worden twee ernstige incidenten geanalyseerd waarbij onvoldoende vermogen was ingesteld voor de start. De Raad deed in dit rapport aan onder meer het Europees Agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart (EASA) de aanbeveling onverwijld te beginnen met het ontwikkelen van specificaties en het instellen van vereisten voor Take-Off Performance Monitoring Systems (TOPMS). In het eerste kwartaal van 2020 bestudeerde EASA deze aanbeveling.

Uit onderzoeksrapporten van overheidsinstanties voor ongevallenonderzoek met betrekking tot startprestatievoorvallen, blijkt dat de luchtvaartbranche zich de afgelopen decennia heeft ingespannen om de operationele procedures te verbeteren teneinde onjuiste instellingen van het startvermogen te voorkomen. Deze inspanningen hebben echter niet geleid tot een significante verlaging van het risico, zo blijkt uit het feit dat prestatievoorvallen nog altijd regelmatig voorkomen. Het is daarom dringend nodig, zoals dit voorval nog eens laat zien, om nieuwe systemen in te voeren die volledig geïntegreerd zijn in de cockpit en onder meer de cockpitbemanning tijdig waarschuwen als de bereikte startprestatie onvoldoende is voor de opgegeven vliegtuigconfiguratie, het daadwerkelijke gewicht, de daadwerkelijke balans en de luchthavenomstandigheden. In 2018 ontwikkelde Airbus voor de A380 de functie Takeoff Monitoring (TOM), die nu ook beschikbaar is in de A350, die de bemanning waarschuwt bij een ongewoon lage startversnelling. Dit soort systemen zou een vast onderdeel moeten worden van de wereldwijde commerciële luchtvloot.

 

Het volledige, Engelstalige rapport is hier te vinden. De Nederlandstalige samenvatting is hier te vinden.

Aanbevelingen

De Onderzoeksraad voor Veiligheid doet daarom de volgende aanbevelingen:

Aan het Europees Agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart (EASA) en de Federale luchtvaartautoriteit van de Verenigde Staten (FAA):

Om het initiatief te nemen tot het ontwikkelen van specificaties, en vervolgens vereisten voor een onafhankelijk systeem aan boord dat ernstige invoerfouten bij het berekenen van de startprestatie detecteert en/of de cockpitbemanning tijdens de start waarschuwt voor ongewoon lage versnellingen voor de daadwerkelijke vliegtuigconfiguratie en voor onvoldoende beschikbare startbaanlengte indien niet vanaf het begin van de startbaan wordt gestart. Om dit initiatief in nauw overleg met de luchtvaartbranche te nemen, met inbegrip van fabrikanten van commerciële lijnvliegtuigen, waaronder in elk geval The Boeing Company.

Aan de mondiale belangenorganisatie voor luchtvaartmaatschappijen (IATA):

Om een standaardbeleid voor luchtvaartmaatschappijen te ontwikkelen met betrekking tot de procedures voor starten met minder vermogen, waaronder een risicoanalyse waarin de kostenbesparingen worden afgezet tegen de daarmee gepaard gaande veiligheidsrisico's.

Aan The Boeing Company:

Om voor de bestaande en toekomstige commerciële vliegtuigen een onafhankelijk systeem te onderzoeken en ontwikkelen dat ernstige invoerfouten bij het berekenen van de startprestatie detecteert en/of de cockpitbemanning tijdens de start waarschuwt voor ongewoon lage versnellingen voor de daadwerkelijke vliegtuigconfiguratie en voor onvoldoende beschikbare startbaanlengte indien niet vanaf het begin van de startbaan wordt gestart.

Aan de internationale burgerluchtvaartorganisatie (ICAO):

Om kennis te nemen van de bevindingen van dit rapport en bepalingen vast te stellen voor een onafhankelijk systeem aan boord dat ernstige invoerfouten bij het berekenen van de startprestatie detecteert en/of de cockpitbemanning tijdens de start waarschuwt voor ongewoon lage versnellingen voor de daadwerkelijke vliegtuigconfiguratie en voor onvoldoende beschikbare startbaanlengte indien niet vanaf het begin van de startbaan wordt gestart.

Beeldmateriaal

Updates

  • Nieuws

    Opstijgen met verminderd vermogen leidt tot veiligheidsrisico’s

Onderzoeksgegevens

Thema Luchtvaart

Startdatum onderzoek

Publicatiedatum rapport

Type Verkort onderzoek

Status Afgerond

Fase Publicatie