Op donderdag 29 maart 2018, omstreeks 19.56 uur vond een incident plaats in het luchtruim bij Amsterdam Airport Schiphol. Een Boeing 737-700, die een doorstart maakte op baan 18C, kwam ongewenst dichtbij een ander vliegtuig, een Boeing 737-800, dat even daarvoor was gestart vanaf baan 24. Omdat de banen convergerend zijn, hadden de vliegtuigen kruisende koersen.

Publicatie onderzoek

Afwijkende procedures op Schiphol zorgen voor ongewenste risico’s

Het gelijktijdig laten landen en starten van vliegtuigen op banen die elkaar in het verlengde kruisen zorgt op Schiphol voor ongewenste veiligheidsrisico’s. De procedures van de luchtverkeersleiding maken het mogelijk dat een vliegtuig opstijgt voordat een vliegtuig op een andere baan, met een kruisende koers, geland is. Hierdoor kunnen meer vliegtuigen per uur gebruik maken van de banen. Maar doordat de beide routes elkaar in de lucht kruisen ontstaat het risico dat de vliegtuigen te dicht bij elkaar komen. Dat schrijft de Onderzoeksraad vandaag in de publicatie “Verminderde separatie bij doorstart”.

De Onderzoeksraad onderzocht een incident dat plaatsvond in 2018 waarbij twee passagiersvliegtuigen betrokken waren. Een landend vliegtuig maakte een doorstart op de Zwanenburgbaan terwijl een opstijgend vliegtuig op de Kaagbaan al was gestart en niet meer gestopt kon worden. Startende en landende vliegtuigen hebben op deze banen een kruisende koers. De vliegtuigen vlogen daardoor naar elkaar toe. Door ingrijpen van de luchtverkeersleiding en de vliegtuigbemanningen werd een mogelijke botsing tussen de beide vliegtuigen voorkomen.

Gevaarlijke situatie

De conclusies van het vandaag gepubliceerde rapport sluiten aan bij de publicatie “Veiligheid vliegverkeer Schiphol” (2017). Daarin stelt de Onderzoeksraad dat het ontwerp van de luchthaven en het systeem voor de afhandeling van het vliegverkeer zo complex zijn dat de grenzen in zicht komen van de hoeveelheid vliegverkeer die op Schiphol veilig afgehandeld kan worden. “Dit moet structureel anders.” stelt Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, “Het veiligheidsrisico lijkt in dit geval klein, maar de impact van een botsing van twee vliegtuigen is zo groot dat je juist dit risico niet zou moeten willen aangaan.”

De regel is dat een vliegtuig pas mag opstijgen nadat een vliegtuig met een kruisende koers op een andere baan daadwerkelijk geland is. De huidige procedure van de Luchtverkeersleiding Nederland staat echter toe dat onder bepaalde omstandigheden hiervan mag worden afgeweken. Dit maakt het mogelijk een vliegtuig al te laten starten voordat het andere vliegtuig geland is. Dit gaat in bijna alle gevallen goed. Maar wanneer een landend vliegtuig op het laatste moment een doorstart maakt en dit niet of te laat door de luchtverkeersleiding wordt opgemerkt, ontstaat een gevaarlijke situatie.

Aanbeveling

In 2007 en 2015 deden zich soortgelijke situaties voor. Naar aanleiding daarvan heeft Luchtverkeersleiding Nederland, in opdracht van de Inspectie Leefomgeving en Transport, de standaardprocedure aangepast. De mogelijkheid om hiervan af te wijken bleef echter bestaan. De Onderzoeksraad doet daarom de aanbeveling aan de Luchtverkeersleiding en de minister van Infrastructuur en Waterstaat om de uitzondering op de regel niet langer toe te staan. En daarmee vast te houden aan de regel om vliegtuigen pas te laten starten wanneer het landende vliegtuig op de andere baan, met een mogelijk kruisende koers, geland is.

 

Aanbevelingen

Verwijdering van de procedure uit het Operations Manual


De procedure ‘Verminderde separatie tussen startend en landend verkeer’ van Luchtverkeersleiding Nederland wordt toegepast om de capaciteit van Schiphol te
vergroten. Het gebruik van afhankelijke start- en landingsbanen kan echter onder bepaalde omstandigheden een ongewenste en potentieel gevaarlijke situatie opleveren. Dergelijke voorvallen hebben zich al eerder voorgedaan. Daarom doet de Onderzoeksraad voor Veiligheid de volgende aanbeveling:

Aan Luchtverkeersleiding Nederland
1. Verwijder de procedure ‘Verminderde separatie tussen startend en landend verkeer’ uit het Operations Manual en houd vast aan de standaardprocedure voor het gebruik van afhankelijke start- en landingsbanen.

Beoordeling van procedures in het Operations Manual

Omdat deze procedure in het verleden is vastgesteld, heeft de Inspectie Leefomgeving en Transport hiervoor geen toestemming hoeven geven. Het is niet duidelijk of alle procedures in het Operations Manual met betrekking tot afhankelijk baangebruik aan de regelgeving voldoen. Daarom doet de Onderzoeksraad voor Veiligheid de volgende aanbeveling:

Aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat 
2. Laat beoordelen of de procedures van Luchtverkeersleiding Nederland met betrekking tot afhankelijk baangebruik voldoen aan de vigerende wet- en regelgeving.

Beeldmateriaal

Updates

  • Persbericht

    Afwijkende procedures op Schiphol zorgen voor ongewenste risico’s

Onderzoeksgegevens

Thema Luchtvaart

Startdatum onderzoek

Publicatiedatum rapport

Type Verkort onderzoek

Status Afgerond

Fase Publicatie