De Raad onderzoekt veel verschillende soorten voorvallen. Soms zijn er opvallende overeenkomsten te zien in de uitkomsten van onderzoeken. De Raad noemt dit ‘rode draden’. Dat zijn bijvoorbeeld overkoepelende thema’s of eenzelfde type aanbevelingen bij verschillende onderzoeken. Met deze rode draden kijkt de Onderzoeksraad naar zijn onderzoeken in een breder verband. In dit jaarverslag vraagt de Raad aandacht voor twee rode draden: schaalvergroting en globalisering.
Schaalvergroting: (over) de grens van veiligheidsmarges
Op 2 januari 2019 verloor het containerschip MSC ZOE 342 containers vlakbij de Waddeneilanden. Dit leidde tot grootschalige (plastic) vervuiling in een uniek en kwetsbaar natuurgebied. De Raad onderzocht dit voorval en concludeerde dat containerschepen van dergelijke omvang niet zijn berekend op risico’s van de vaarroutes ten noorden van de Waddeneilanden. Het onderzoek toonde aan dat veiligheidssystemen niet zijn meegegroeid met de scheepsgrootte, wat leidde tot grote schade. Het voorval met de MSC ZOE illustreert dat schaalvergroting voor meer onveiligheid kan zorgen. Dit roept een belangrijke, meer algemene vraag op: in hoeverre gaat schaalvergroting over de grens van veiligheidsmarges?
Schaalvergroting is in de onderzoeken van het afgelopen jaar een terugkerend thema. Door schaalvergroting is er toenemende complexiteit. Dit kan onvoorziene risico’s en onveiligheid veroorzaken. Zo kan het voorkomen dat pas bij een ernstig voorval duidelijk wordt dat de aandacht voor veiligheid niet is meegegroeid met de schaalvergroting. Naast de MSC ZOE zijn de onderzoeken naar patiëntveiligheid bij ICT-uitval in ziekenhuizen en naar de aanvaring tussen een riviercruiseschip en een chemicaliëntanker op de Westerschelde, duidelijke voorbeelden waar schaalvergroting de veiligheid beïnvloedt. Deze onderzoeken lieten zien dat ongemerkt de grenzen van veiligheidsmarges waren overschreden.
Ziekenhuizen zijn voor de diagnose en behandeling van patiënten steeds afhankelijker van ICT. Het onderzoek van de Raad liet zien dat de ziekenhuisbesturen pas na het uitvallen van de ICT beseften dat door ‘digitale schaalvergroting’ sluipenderwijs veiligheidsmarges werden overschreden. Wat begon als een administratief ondersteunend systeem, werd steeds meer een cruciaal onderdeel van de ziekenhuiszorg. Deze schaalvergroting in de ICT heeft grote gevolgen: één defect onderdeel of verkeerde netwerkinstelling kan de zorg in een ziekenhuis stilleggen en de patiëntveiligheid in gevaar brengen.
Het onderzoek naar de aanvaring tussen een riviercruiseschip met 171 passagiers en een chemicaliëntanker op de Westerschelde liet zien dat schaalvergroting in combinatie met het complexer worden van dit vaargebied, tot hogere veiligheidsrisico’s leidt. In de afgelopen jaren is de populariteit van riviercruises sterk toegenomen. Om aan deze vraag tegemoet te komen wordt steeds meer personeel uit Oost-Europa en Azië aangetrokken. Daardoor kan het gebeuren dat dit personeel de voertalen in de West-Europese binnenvaart maar matig beheerst. De Westerschelde is één van de drukst bevaren wateren ter wereld. Binnenvaart, zeescheepvaart en pleziervaart treffen elkaar hier dag en nacht. Iedereen die in zo’n complex gebied vaart, moet voldoende kennis, vaardigheden en ervaring hebben om daar met zijn schip veilig te kunnen manoeuvreren.
Bij de aanvaring bleek een aantal veiligheidsbarrières te hebben gefaald. De Onderzoeksraad concludeerde dat de bemanningsleden wel bevoegd, maar niet bekwaam genoeg waren. Ze hadden onvoldoende kennis van de situatie op de Westerschelde. Ook beheersten zij het Engels niet goed, waardoor communicatie via de marifoon verkeerd werd verstaan of begrepen. Mede daardoor kon het gebeuren dat de twee schepen met elkaar in aanvaring kwamen. In zijn rapport stelde de Raad dat in de riviercruisesector extra aandacht voor veiligheid nodig is, gezien de groei die de sector heeft doorgemaakt en de steeds grotere aantallen passagiers die op deze schepen worden vervoerd.
"In uiteenlopende sectoren kan het voorkomen dat ongemerkt en sluipenderwijs de grenzen van veiligheid worden bereikt of overschreden."
Ook in eerdere onderzoeken van de Raad kwam dit thema naar voren. Zo was een belangrijke conclusie van het onderzoek Veiligheid vliegverkeer luchthaven Schiphol dat de groei van het vliegverkeer de complexiteit van de luchthaven vergroot. Sinds 2014 is de groei van het vliegverkeer gepaard gegaan met een toename van het aantal incidenten. De Raad stelde dat de grenzen in zicht waren gekomen waarbinnen het vliegverkeer binnen het huidige operationele concept van Schiphol veilig kan worden afgehandeld.
Deze onderzoeken laten zien dat het in uiteenlopende sectoren kan voorkomen dat ongemerkt en sluipenderwijs de grenzen van veiligheid worden bereikt of overschreden. Betrokkenen hebben zich in die gevallen onvoldoende de vraag gesteld (en grondig beantwoord) in hoeverre hun schaalvergroting over de grens van veiligheidsmarges gaat. Ze komen er dan pas achter als het misgaat. Daarom is het belangrijk dat proactieve aandacht voor veiligheid voortdurend meegroeit met de toenemende complexiteit als gevolg van schaalvergroting.
Globalisering: (on)veiligheid kent geen grenzen
Op 13 oktober 2018 stortte bij Stadskanaal een vliegtuigje neer waarbij de piloot omkwam. De Raad heeft dit voorval onderzocht en in 2020 gepubliceerd. Dit ogenschijnlijk lokale voorval had een internationale dimensie: het was wereldwijd het eerste ongeluk met een zogenaamde Pipistrel Alpha Electro. Dit elektrisch aangedreven vliegtuig was gebouwd in Slovenië, stond geregistreerd in Italië en stortte neer in Nederland. Het vliegtuigje voldeed niet aan Nederlandse en Italiaanse voorschriften, zo concludeerde de Raad. Vanwege de toenemende internationale populariteit van zulke microlight aeroplanes, deed de Raad de aanbeveling om voor die vliegtuigjes binnen Europa een minimum-veiligheidsniveau vast te stellen.
Door toenemende globalisering krijgt de aandacht voor veiligheid ook in andere sectoren steeds meer een internationale dimensie. Een duidelijk voorbeeld van deze trend is het onderzoek Wie stuurt? (2019). Bij automatisering in het wegverkeer heeft veiligheid een sterk internationaal karakter. Moderne auto’s worden steeds meer computergestuurd. Ze zijn continu verbonden met internationale ICT-netwerken van fabrikanten. De auto-industrie die rijhulpsystemen ontwikkelt en dus ook verantwoordelijk is voor de veiligheid van die systemen, opereert in een wereldwijde markt. Verder wordt op Europees niveau beleid gemaakt voor het keuren en toelaten van nieuwe voertuigen.
De veiligheid op de Nederlandse wegen wordt nu dus voor een deel in het buitenland bepaald. De Onderzoeksraad deed daarom aanbevelingen aan internationale partijen. Autofabrikanten en koepelorganisaties van de auto-industrie kregen de aanbeveling om de innovatie in rijhulpsystemen de verkeersveiligheid aantoonbaar te verbeteren. De minister van Infrastructuur en Waterstaat kreeg de aanbeveling om op Europees niveau de veiligheidsbeoordeling en regelgeving voor auto’s met rijhulpsystemen te bevorderen en verbeteren.
"Door toenemende globalisering krijgt de aandacht voor veiligheid ook in andere sectoren steeds meer een internationale dimensie."
De Raad verwacht dat verregaande globalisering met toenemende internationale afhankelijkheden, de komende jaren een steeds belangrijker thema wordt in voorvalonderzoek. Zo heeft de Raad ook extra aandacht voor de sterke internationale dimensie van digitale veiligheid.
Veiligheidsverbeteringen zullen steeds meer op internationaal niveau tot stand moeten komen. De Onderzoeksraad draagt daaraan bij door zo nodig aanbevelingen te doen op dat niveau. Ook investeert de Raad in internationale contacten en samenwerking op het gebied van voorvalonderzoek en het trekken van lessen daaruit. Rapporten van de Raad vinden mede daardoor internationaal vaker hun weg naar Europese en multilaterale organisaties, zoals de European Automobile Manufacturers' Association, de International Maritime Organization en de International Civil Aviation Organization. Tegelijkertijd mag men van partijen die met de internationale dimensie van veiligheid te maken krijgen, verwachten dat ze tijdig acteren en niet wachten tot een ernstig voorval plaatsvindt.