Opvolging aanbevelingen

Op 8 januari 2021 publiceerde de Onderzoeksraad een notitie over de opvolging van de aanbevelingen uit het rapport Verlies van controle met dodelijke afloop. Op 13 oktober 2018 vertrok van vliegveld Drachten een elektrisch aangedreven vliegtuig met bestemming vliegveld Stadskanaal. Het was een zogenoemde Pipistrel Alpha Electro met Italiaanse registratie. Het toestel verloor plotseling hoogte, stortte neer en vloog in brand. De piloot, de enige inzittende, kwam daarbij om het leven en het toestel raakte geheel vernield.

Innovaties kunnen er sluipenderwijs toe leiden dat nieuwe producten uiterlijk weliswaar nog herkenbaar zijn als het oorspronkelijke product, maar technisch onvergelijkbaar zijn met hun voorgangers. Dit was bijvoorbeeld het geval bij de onderzochte Pipistrel. De Onderzoeksraad heeft in eerdere onderzoeken en in het jaarverslag 2019 al aandacht gevraagd voor de implicaties van innovatie voor veiligheid. Vaak is er te weinig oog voor nieuwe risico’s die door innovatie kunnen ontstaan, en voor de risico’s die kunnen ontstaan in de interactie tussen innovatie en gebruik. Dat geldt zowel voor de ontwerpfase als de gebruiksfase van innovatieve producten, diensten of systemen.

Een voertuig kan door technologische vernieuwing zodanig veranderen dat het uiteindelijk een heel ander soort voertuig wordt. Als het gebruik van dat ‘vernieuwde’ voertuig leidt tot onveiligheid in de praktijk, moet de overheid kunnen ingrijpen. De veiligheid van zowel de inzittenden als van derden moet immers minstens even goed geborgd zijn als bij de voorgangers van het betreffende voertuig.

Dit vergt proactief overheidsoptreden, bijvoorbeeld door het opstellen van wettelijke voorschriften op en toezichthouden op naleving daarvan. Die proactieve houding heeft de Onderzoeksraad niet kunnen vaststellen in het onderzoek naar het voorval met de Pipistrel Alpha Electro. Zo bestaan er geen wettelijke voorschriften voor dit type luchtvaartuigen en ontbreekt toezicht.

De Onderzoeksraad deed daarom drie aanbevelingen aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat. Op basis van de reactie van de minister concludeert de Onderzoeksraad dat weliswaar kleine stappen worden gezet, maar dat de volledige opvolging van de aanbevelingen nog ver buiten bereik is.

Bekijk de onderzoekspagina met daarin de verwijzing naar de notitie opvolging aanbevelingen.

(Bron foto: H. Ranter)

Op 22 december 2020 publiceerde de Onderzoeksraad een notitie over de opvolging van de aanbevelingen uit het rapport Val van hoogte. Op 16 februari 2018 viel een matroos vanaf een hoogte van twaalf meter in het ruim van het schip de Fortunagracht. Hij overleed later die dag in het ziekenhuis aan inwendig letsel dat hij door de val had opgelopen.

De matroos was gevallen doordat hij in het donker door een deur stapte waarachter zich geen tussendek bevond. Die ochtend was de configuratie van het dek aangepast, waardoor het tussendek achter de deur was verplaatst. Er waren geen barrières om te voorkomen dat iemand door de deur kon stappen. De matroos was op het moment van het ongeval alleen in een onverlichte ruimte en droeg geen portofoon bij zich.

De Onderzoeksraad heeft vier aanbevelingen gedaan aan Spliethoff Bevrachtingskantoor B.V. Deze gaan over het voorkomen dat een medewerker op bepaalde delen van een schip alleen werkt, het communiceren van lessen uit dit voorval en het monitoren of deze worden opgevolgd. Ook moeten er aanvullende veiligheidsbarrières komen die het risico op valgevaar beperken. Spliethoff heeft alle aanbevelingen geheel of grotendeels opgevolgd.

Bekijk de onderzoekspagina met daarin de verwijzing naar de notitie opvolging aanbevelingen.

(Bron foto: Onderzoeksraad voor Veiligheid)

Op 4 februari 2021 publiceerde de Onderzoeksraad een notitie over de opvolging van de aanbevelingen uit het rapport naar aanleiding van het faillissement van de MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen. De overdracht van zorg verliep na de faillissementen chaotisch en ongecontroleerd. Daardoor ontstonden er risico’s voor de patiëntveiligheid.

De Raad deed aanbevelingen aan de minister voor Medische Zorg en Sport en de minister van Rechtsbescherming. Zij zouden de zorgplicht van zorgverzekeraars en het faillissementsrecht voor ziekenhuizen zodanig moeten aanpassen dat patiëntveiligheid bij een ziekenhuisfaillissement altijd voorop staat.

De betrokken ministers hebben met hun reactie de intentie uitgesproken om alle aanbevelingen van de Raad op te volgen. Daartoe hebben ze ook al diverse stappen gezet. In het faillissementsrecht wil de minister van Rechtsbescherming bijvoorbeeld een stille voorbereidingsfase staande praktijk laten worden in het geval van een dreigend ziekenhuisfaillissement. Het wetsvoorstel Wet continuïteit ondernemingen I (WCO I) waarin dit geregeld wordt, is door de Eerste Kamer nog aangehouden omdat er ook nog een ander – daarmee samenhangend – wetsvoorstel in voorbereiding is dat de positie van werknemers regelt in geval van zo’n doorstart, de ’Wet overgang van onderneming in faillissement’.

In afwachting daarvan heeft de Minister van Rechtsbescherming in het voorjaar van 2021 een wijziging van het wetsvoorstel WCO I ingediend. De WCO I betreft de invoering van de mogelijkheid voor de rechtbank om al vóór een mogelijk faillissement in stilte aan te wijzen wie zij zal aanstellen als curator. De wijziging van de minister beperkt het toepassingsbereik van de WCO I tot ondernemingen die activiteiten verrichten waarmee maatschappelijke belangen zijn gediend, zoals ziekenhuizen. Hierdoor kan volgens de minister een gecontroleerde afbouw van de activiteiten worden voorbereid.

De aanbevelingen uit het rapport van de Onderzoeksraad zijn nog niet geheel opgevolgd. Daardoor zijn nog niet alle waarborgen aanwezig voor een gecontroleerde afwikkeling van een ziekenhuisfaillissement. Als er nu een ziekenhuis onverhoopt failliet gaat, kunnen patiënten er nog steeds niet volledig zeker van zijn dat de continuïteit van hun zorg is gegarandeerd.

Bekijk de onderzoekspagina met daarin de verwijzing naar de notitie opvolging aanbevelingen.

(Bron foto: ANP/Koen van Weel)

Het doel van de aanbevelingen in het rapport Aardbevingsrisico's in Groningen was dat veiligheid voldoende moet worden meegewogen in de besluitvorming over de gaswinning uit het Groningenveld. Uit het opvolgingsonderzoek van de Raad van 2017 bleek dat veel van de aanbevelingen waren opgevolgd, maar op drie belangrijke onderdelen niet: een op maat gesneden schadeafhandeling door de overheid, duidelijkheid over de versterkingsoperatie en een proactieve en integrale aanpak van de problematiek. Ook constateerde de Raad dat de aanpak gefragmenteerd, bureaucratisch en procedureel was en niet bijdroeg aan het herstel van vertrouwen van de inwoners van Groningen in de bij de gaswinning betrokken partijen. Naar de indruk van de Raad zijn deze punten nog steeds actueel en behoeven ze een voortvarende aanpak door de betrokken ministers en mijnbouwondernemingen.

(Bron foto: Shutterstock/R. Zwerver)

In het rapport Veiligheid vliegverkeer Schiphol concludeerde Raad dat de grenzen in zicht komen van de hoeveelheid vliegverkeer die op Schiphol veilig afgehandeld kan worden. De aanbevelingen waren gericht op reductie van veiligheidsrisico’s, samenwerken aan de vliegveiligheid van Schiphol en invulling van de eindverantwoordelijkheid van de Minister van Infrastructuur en Waterstaat (IenW). In 2018 concludeerde de Raad op basis van reacties op de aanbevelingen, dat partijen er niet voldoende van doordrongen waren dat een fundamenteel andere wijze van functioneren en samenwerken nodig is om het doel van de aanbevelingen te behalen. Inmiddels lijkt dit besef er wel meer te zijn. Zo is er nu een Integral Safety Management System waarin Schiphol, Luchtverkeersleiding Nederland, luchtvaartmaatschappijen, grondafhandelaren en tankdiensten hun samenwerking op het gebied van veiligheid hebben geïntensiveerd en verstevigd. Ook geeft de minister van IenW nadrukkelijker invulling aan haar eindverantwoordelijkheid voor de veiligheid van het vliegverkeer op Schiphol. Verder brengt de Inspectie Leefomgeving en Transport nu jaarlijks de Staat van Schiphol uit, die vanuit verschillende perspectieven en de diverse taakvelden van de ILT inzicht geeft in de veiligheid en duurzaamheid op en rond Schiphol. Maar de opvolging van de aanbevelingen is nog niet voltooid. Er vinden nog steeds incidenten plaats op Schiphol die erop wijzen dat de veiligheid van het vliegverkeer doorlopend extra aandacht vergt. Ook blijft een fundamentele herbezinning op het operationele concept en het veiliger maken van Schiphol, nog steeds nodig.

(Bron foto: Shutterstock/Steve Photography)

De aanleiding voor het onderzoek Chemie in samenwerking - Veiligheid op het industriecomplex Chemelot was een aantal zware ongevallen in 2015 en 2016. De Raad deed in het rapport aan zowel de partijen op Chemelot als aan de Provincie Limburg aanbevelingen om te komen tot een ambitieuze visie op de veiligheid van Chemelot en zijn omgeving. Opvolging van de aanbevelingen moet er toe leiden dat de bedrijven hun verantwoordelijkheid voor een hoog veiligheidsniveau op Chemelot waarmaken die past bij de groeiambities. De overheidspartijen moeten de bedrijven daar scherp op houden. Naar aanleiding van de reacties op de aanbevelingen concludeerde de Raad in 2019 dat de partijen aan de slag waren gegaan om de aanbevelingen op te volgen, maar dat ze het beoogde doel van de aanbevelingen nog niet hadden bereikt. De Raad verwachtte meer voortgang in het laten zien van concrete resultaten, zowel bij de Chemelot-partijen als bij de provincie. Dit betrof onder meer de noodzakelijke extra aandacht voor de gezamenlijke veiligheidsrisico’s en de risico’s van verouderde ontwerpen van chemische installaties (ageing). Inmiddels hebben de partijen meer stappen gezet in lijn met de aanbevelingen, maar het is zaak om daarin vasthoudend en resultaatgericht te blijven. De vele chemische fabrieken op het complex, de ligging nabij woonwijken, de aanwezigheid van de Chemelot Campus en de groeiambities van Chemelot, maken een voortdurende aandacht voor veiligheid noodzakelijk.

(Bron foto: Marco van Middelkoop luchtfotografie)