In deze beschouwing wil ik u in de eerste plaats bijpraten over ons lopende onderzoek naar de Corona-crisisaanpak. Daarna wil ik vanuit de Onderzoeksraad reflecteren op het actuele thema van ‘tegenmacht’. En tenslotte wil ik uw aandacht vragen voor een werkterrein van de Onderzoeksraad dat niet altijd de aandacht krijgt die het verdient: de Nederlandse scheepvaart, een sector waar zeker veiligheidswinst is te behalen.
Ook voor de Onderzoeksraad voor Veiligheid is Covid-19 sinds maart 2020 de overheersende factor. Het beïnvloedt ons werk als onderzoeksinstantie in vele opzichten. Maar het beïnvloedt ons ook allemaal persoonlijk. Door de directe gevolgen op onze gezondheid. Door het direct en tot op de dag van vandaag massaal thuiswerken. Waar ook de andere gezinsleden al hun school en werk naartoe hebben verplaatst. Veiligheid door onszelf op te sluiten in eigen huis, een situatie waarvan we niet konden geloven dat die lang kon duren. Maar het is verbazingwekkend hoezeer en hoe goed het werk kon worden voortgezet van huis uit. We zijn in 2020 minder op pad geweest om ongevalslocaties te bezoeken, we hebben betrokkenen die we wilden interviewen niet live ter plekke kunnen spreken, maar het werk is doorgegaan. Onze medewerkers verdienen daarvoor alle waardering.
Het corona-onderzoek
De agenda van de Onderzoeksraad is het afgelopen jaar sterk beïnvloed door corona. In het voorjaar van 2020 vroeg het Kabinet ons om de kabinetsaanpak van corona in Nederland te evalueren. Een verzoek dat goed aansloot bij de verkenning waarmee wij al waren begonnen, waarop de Onderzoeksraad besloot dit onderzoek te gaan uitvoeren. We hebben er ook enkele kanttekeningen bij gemaakt. Zo kiezen we ervoor om ons niet te beperken tot de kabinetsaanpak. De pandemie werd namelijk op veel plekken door heel veel partijen bestreden. ‘Den Haag’ is daarin zeer belangrijk maar zeker niet allesbepalend. Daarnaast voeren wij een onderzoek uit in plaats van een evaluatie. In het begrip evaluatie ligt ‘waardering voor het resultaat’ besloten. Dat is niet aan de Onderzoeksraad. Ons doel is om lessen te trekken uit gebeurtenissen om onszelf als samenleving te verbeteren in het beheersen van risico’s. Dit doen we om bij te dragen aan de bescherming van de bevolking voor zaken waarin zij afhankelijk zijn van overheden, bedrijven en organisaties. Ons corona-onderzoek richt zich dan ook op het trekken van lessen voor toekomstige (gezondheids)crises.
We hebben ook aan de start meteen aangegeven wat we niet gaan onderzoeken. We zullen het medisch handelen in het bestrijden van corona niet betrekken in het onderzoek. Ook de economische gevolgen en de daarop gerichte steunmaatregelen zullen geen onderdeel uitmaken van ons onderzoek. Beide terreinen liggen duidelijk buiten het werkterrein van de Onderzoeksraad.
"Ons corona-onderzoek richt zich op het trekken van lessen voor toekomstige (gezondheids)crises."
Het nu lopende corona-onderzoek is in fases onderverdeeld. Momenteel lopen twee deelonderzoeken. Het onderzoek naar de eerste fase betreft de voorbereiding op een pandemie en de eerste golf van corona in ons land. Het onderzoek naar de tweede fase betreft de tweede golf die na de zomer van 2020 zichtbaar werd, lopende tot april dit jaar. Per deelonderzoek worden de belangrijkste gebeurtenissen en besluiten uit die fase onder de loep genomen. Het streven is het eerste deelrapport dit jaar af te ronden.
Tot op heden krijgen wij goede medewerking van de vele partijen en spelers die onderdeel zijn van de hele corona-aanpak. De interviews met hen zijn nog volop gaande maar de open houding van de geïnterviewden draagt bij ons werk. Het is van groot belang dat in de cultuur van de overheid die openheid voorop staat en ons onderzoek wordt verwelkomd als een kans om te leren.
Tegenmacht?
In een tijd waarin op het Binnenhof de discussie over ‘macht en tegenmacht’ centraal staat, dient zich de vraag aan of de Onderzoeksraad ook onderdeel is van de ‘tegenmacht’. Veel onafhankelijke instituties worden zo gezien, terecht of niet. De Raad is geen tegenmacht in de zin van een instelling die zich opstelt tegenover de drie machten. De Onderzoeksraad voor Veiligheid wil in ieder geval bijdragen aan de checks-and-balances die een systeem vitaal houden. Het is onze maatschappelijke opdracht het leren van ‘voorvallen’ te bevorderen. In de Rijkswet Onderzoeksraad voor veiligheid worden voorvallen gedefinieerd als gebeurtenis die de dood of letsel van een persoon dan wel schade aan een zaak of het milieu veroorzaakt. Wij gaan daarbij op zoek naar de directe en achterliggende oorzaken van het voorval, om ervan te leren en de kans op herhaling te verkleinen of de gevolgen daarvan te verkleinen. Waar nodig en zinvol komen we tot aanbevelingen, veelal aan bewindspersonen, maar onze aanbevelingen kunnen ook aan overige overheden of aan organisaties of bedrijven gericht zijn. Wij willen vanuit onze onafhankelijke positie een constructieve kracht zijn die bijdraagt aan inzicht en verbetering. Voorkomen moet worden dat bij de instanties die als de macht worden gezien, risicomijdend gedrag ontstaat en de bereidheid om open te zijn over fouten en ervan te leren razendsnel verdwijnt. Dat risico ligt op de loer. Laat de ‘nieuwe bestuurscultuur’ in ieder geval een lerende cultuur worden, waarin openheid wordt gestimuleerd en beloond. Dit thema komt heel vaak terug in onze rapporten, zoals afgelopen najaar nog in het rapport ‘Spookrijongeval A73: Leren van ongevallen’.
"Wij willen vanuit onze onafhankelijke positie een constructieve kracht zijn die bijdraagt aan inzicht en verbetering."
Tegenspraak
Onafhankelijk onderzoek is dus niet gericht op tegenmacht, maar is wel gebouwd op tegenspraak. Het bieden van zorgvuldig, onafhankelijk onderzoek vergt dat we in onze onderzoeken steeds alert zijn op eventuele vooringenomenheid, tunnelvisie of te snelle conclusies. Dat hebben we op verschillende manier georganiseerd. In de eerste plaats in de Raad zelf, waar de (buitengewone) raadsleden met uiteenlopende achtergrond en kennis kritisch reflecteren op onderzoeken in alle stadia van het werk. In 2021 zullen vier nieuwe raadsleden aantreden met frisse blik en diverse expertises.
Ook binnen de onderzoeksteams wordt, naast de noodzakelijke technische kennis, gelet op diversiteit aan ervaring en achtergrond. De afgelopen jaren werd nieuwe expertise binnengehaald op terreinen als bestuur, cultuur, financiën en de digitale samenleving. Het team van Onderzoek & Ontwikkeling adviseert over onderzoeksmethoden en helpt onze kwaliteit te bewaken. Voor de grotere onderzoeken richten we een begeleidingscommissie in met externe deskundigheid die op meerdere momenten in het onderzoeksproces kritisch meekijkt. Voorafgaand aan publicatie van een onderzoeksrapport is er een inzageprocedure waarin eenieder die bij het voorval en in het onderzoek was betrokken, in staat wordt gesteld om commentaar te leveren. Bij het rapport publiceren we de inzage-commentaren inclusief een overzicht van de wijze waarop met deze opmerkingen en kritiek is omgegaan. Op deze manier organiseren we van binnen en buiten de Onderzoeksraad voor Veiligheid de tegenspraak en kritische toets op ons werk.
Onderbelicht: scheepvaart
De Onderzoeksraad onderzoekt voorvallen waarbij de veiligheid in het geding is, in vrijwel alle sectoren van de samenleving. Vóór de oprichting, nu ruim 15 jaar geleden, bestonden er sectorale onderzoekscommissies, met name voor de transportsectoren. Onze onderzoeken naar voorvallen in de luchtvaart kunnen steevast rekenen op veel media-aandacht. Beduidend minder aandacht gaat uit naar de vele voorvallen in de scheepvaart. Op basis van internationale verdragen heeft de Onderzoeksraad de plicht ongelukken in de zeescheepvaart te onderzoeken. In 2020 verrichtten we daartoe 93 onderzoeken. We zien dat het in bijna de helft van de verplichte zeescheepvaartonderzoeken om arbeidsongevallen gaat. Soms is er sprake van beperkt, maar blijvend letsel. Bij andere voorvallen is er niet alleen potentieel, maar helaas ook daadwerkelijk een dodelijke afloop.
Ongelukken in de scheepvaart halen vaak niet het nieuws. Mogelijk omdat veel zich op open zee afspeelt of in havens ver weg, mogelijk omdat veel bemanningsleden op de Nederlandse schepen geen Nederlander zijn. Maar de ontwikkelingen vragen wel onze aandacht. Deze sector kent forse internationale concurrentie. Tijd is een grote kostenfactor. En dus is er vaak tijdsdruk om de handelingen, zoals laden en lossen, zo snel mogelijk af te werken. Vaarroutes worden soms niet aangepast bij zware weersomstandigheden, ook al zou dat vanuit veiligheid de voorkeur moeten krijgen, het tijdslot in de haven van bestemming moet immers worden gehaald. Onder deze aanhoudende druk wordt de veiligheid soms veronachtzaamd.
In internationale wet- en regelgeving is veel vastgelegd, maar de voortdurende economische druk ontstaat vanaf de wal. En het toezicht, door de Inspectie Sociale Zaken en Werkgelegenheid overgedragen aan de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT), heeft weinig mogelijkheden om te controleren op naleving van bijvoorbeeld verplichte rusttijden. Zorgwekkend is ook het 'uitvlaggen’ van Nederlandse reders, die geleidelijk al hun schepen onder de vlag van landen met minder toezicht hebben gebracht.
De aandacht voor veiligheid staat dus vaak onder druk van economische belangen. De Onderzoeksraad beschouwt het als zijn taak om steeds weer aandacht te vragen voor die veiligheid. In de afgelopen paar jaar is de Raad vaker aanbevelingen gaan verbinden aan onderzoeken in de scheepvaart. Hierbij suggereren we de minister, de inspectie, de rederijen of sectororganisatie mogelijkheden om de veiligheid te verbeteren. Ook hebben we in de afgelopen twee jaar tweemaal een voortijdige waarschuwing uit laten gaan in verband met acute risico’s in de scheepvaart. Eenmaal in de context van het onderzoek naar containerschip MSC ZOE en opnieuw tijdens het onderzoek naar het omslaan van twee boomkor-viskotters. Die actieve lijn zullen we de komende jaar voortzetten.
Soms krijgen ernstige ongevallen niet de aandacht die nodig is omdat “het toch goed is afgelopen”. Een voorbeeld daarvan was de aanvaring van riviercruiseschip Viking Idun met een chemicaliëntanker ’s nachts op de Westerschelde. Ondanks de aanzienlijke schade konden de schepen naar een nabije haven worden gesleept en de 171 passagiers in veiligheid worden gebracht. Ons onderzoeksrapport verscheen eind 2020. De riviercruise-sector is sterk gegroeid maar het is sterk de vraag of het veiligheidsbesef is meegegroeid. De veiligheid in de binnenvaart verdient meer aandacht, ook van ons. In deze sector geldt geen onderzoeksplicht voor de Onderzoeksraad. Veel zaken worden niet gemeld, of niet doorgegeven door de betrokken inspectiedienst. Toch deden we in de afgelopen jaren enkele grote binnenvaartonderzoeken, zoals bij de aanvaring in dichte mist van de stuw in de Maas bij Grave. Rijkswaterstaat registreerde de afgelopen jaren rond de 700 ongevallen per jaar, waarvan circa 100 ‘significante’ ongevallen, maar geeft aan dat de cijfers verre van volledig zijn. We zetten ons momenteel er voor in om direct geïnformeerd te worden bij ernstige voorvallen in de binnenvaart. Dat stelt ons in staat waar nodig zaken vaker te onderzoeken.
Juist de bemanning van schepen heeft het zwaar gehad in de coronatijd. Door reisbeperkingen en andere corona-maatregelen moesten velen maanden of soms zelfs een half jaar langer op hun schip blijven dan volgens de regels is toegestaan. Dit kon de veiligheid aan boord ernstig bedreigen. Het bericht “zeevarenden krijgen een eigen programma voor vaccinatie” trok dan ook mijn oog. Alle opvarenden op schepen onder Nederlandse vlag of in beheer van een Nederlandse reder, ongeacht hun nationaliteit, worden gevaccineerd. Zo worden in een keer sociale, economische, gezondheids- en veiligheidsbelangen gediend. Een mooi en verstandig initiatief.
Jeroen Dijsselbloem
Voorzitter