Ontbreken informatie oorzaak gasexplosie Diemen
Bij de explosie kwamen twee mensen om het leven en raakten vijftien personen gewond. Tweeëndertig woningen raakten zo zwaar beschadigd dat zij voor langere tijd onbewoonbaar waren. De explosie in Diemen is het gevolg van een beschadiging van een huisaansluiting van het gasnet tijdens graafwerkzaamheden. Dergelijke gaslekkages als gevolg van bouw- en graafwerkzaamheden komen veel voor in Nederland. In 2013 zijn bijvoorbeeld ruim 5.000 storingen aan gasleidingen door graafschade gemeld. Het ongeval in Diemen laat zien dat graafschades aan gasleidingen zeer ernstige gevolgen kunnen hebben. De Onderzoeksraad heeft onderzocht hoe het mogelijk is geweest dat de onveilige situatie ontstond en hoe daarmee na de ontdekking van het gaslek is omgegaan.
Een belangrijke oorzaak van het ongeval is dat de huisaansluiting niet te zien was op de kaart met ondergrondse leidingen die de aannemer kreeg nadat hij de verplichte graafmelding had gedaan. De informatie vanuit het systeem voor informatie-uitwisseling (KLIC) waar de aannemer op vertrouwde, was misleidend en de aannemer was onbekend met de situatie ter plaatse. De Raad constateert dat met name bij gebouwen met meerdere huisaansluitingen, zoals flatgebouwen, het risico bestaat dat onvolledige of verkeerde informatie wordt verkregen bij het doen van een graafmelding.
Bij de explosie in Diemen zijn slachtoffers gevallen doordat omstanders zich te dicht bij de gaslekkage ophielden. Dat de aanwezige personen geen afstand hebben genomen of zijn weggestuurd, hangt samen met de gevaarinschatting op dat moment. Na ontdekking van de graafschade aan de gasleiding waren de werknemers op de bouwplaats zich er niet van bewust dat er een gasuitstroming in het gebouw plaatsvond. De werkzaamheden werden wel stilgelegd en de graafschade werd gemeld bij de netbeheerder. Aanvullende maatregelen zoals afstand nemen en het oproepen van de brandweer bleven echter uit. Zowel de aannemer als de netbeheerder hebben niet beseft dat door de directe nabijheid van een woongebouw een gevaarlijke situatie kon ontstaan.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid ziet de gebeurtenissen die hebben geleid tot de gasexplosie in Diemen als een samenloop van omstandigheden waar een belangrijke instructiewaarde van uitgaat richting alle betrokken partijen bij graafwerkzaamheden. De Onderzoeksraad is van mening dat de uitzonderingspositie in de Wet informatie-uitwisseling ondergrondse netwerken (WION) wat betreft huisaansluitingen zo snel mogelijk moet worden opgeheven om de risico’s van graafwerkzaamheden te verkleinen. Daarnaast moet de richtlijn ‘Zorgvuldig graafproces’ leidend zijn voor zowel opdrachtgevers als opdrachtnemers van graafwerkzaamheden. Tot slot beveelt de Onderzoeksraad de netbeheerders van het gasnet aan om hun storingsdiensten te bekwamen in het herkennen van risicovolle situaties bij telefonische meldingen van graafschade, zodat zij gepaste maatregelen kunnen voorschrijven zoals het afstand houden van de graaflocatie en het waarschuwen van de brandweer.
