Gevaarlijke reactie automatische piloot bij vals glijpad

Om stabiel en veilig te landen, wordt voorgeschreven om het glijpad met een hoek van 3 graden te volgen. Het instrumentlandingssysteem geleidt het vliegtuig via deze route naar de landingsbaan. Wanneer het vliegtuig echter hoger dan gebruikelijk komt aanvliegen en van bovenaf het 3-graden glijpad wil onderscheppen, bestaat de kans dat het vliegtuig terecht komt op een zogeheten ‘vals’ glijpad. Deze term wordt in de luchtvaart gebruikt om de niet voorgeschreven 6- en 9-graden glijpaden aan te geven. Bij het kruisen van een vals glijpad, kan het ILS een omgekeerd signaal doorgeven aan het vliegtuig.

Het bestaan van valse glijpaden is inherent aan het systeem dat werkt met radiogolven en was al langer bekend. Tot voor kort werd echter verondersteld dat valse glijpaden het vliegtuig ook naar de landingsbaan leiden, zij het met een grotere daalhoek en een hogere daalsnelheid. Tijdens een onderzoek naar een  voorval met een landend vliegtuig, constateerde de Onderzoeksraad dat de kenmerken van het instrumentlandingssysteem niet strookten met de gangbare theorieën over valse glijpaden. Nader onderzoek wees uit dat dit soort voorvallen vaker zijn gebeurd:  er zijn vier voorvallen in Europa bekend en uit de Amerikaanse database kwamen 19 voorvallen naar boven. Dit is gebeurd op verschillende luchthavens  en met verschillende luchtvaartmaatschappijen. 

Nader onderzoek naar het instrumentlandingssysteem wees uit  dat diverse – internationaal gebruikte – typen ILS-(glijpad)antennes, het stuursignaal omkeren bij valse glijpaden. Dit gebeurt soms bij het valse glijpad op 6 graden en altijd bij het valse 9-graden glijpad. In plaats van het benodigde ‘vlieg omlaag’ signaal, geven de antennes dan een ‘vlieg omhoog’ signaal (pitch-up upset). De neus van het vliegtuig richt zich dan abrupt omhoog, waardoor de snelheid van het vliegtuig te ver terugloopt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft in zijn rapporten een aantal aanbevelingen aan de sector gedaan; zowel technisch als operationeel van aard. Strekking van de aanbevelingen is dat piloten en andere professionals in de luchtvaartsector  zich bewust dienen te zijn van het bestaan van omgekeerde signalen bij valse glijpaden, de reactie van de automatische piloot hierop en dat zij moeten voorkomen dat het vliegtuig terecht komt op een vals glijpad. Mochten zij onvoorzien wel op een vals glijpad terecht komen, dan moeten zij maatregelen treffen om de reactie van de automatische piloot op de omgekeerde signalen te voorkomen.

Naast de reactie van de automatische piloot op valse glijpaden, heeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid ook stilgestaan bij de hoge mate van automatisering in de cockpit, die inmiddels standaard is in vrijwel alle commerciële vliegtuigen. Deze automatische systemen hebben weliswaar de vliegveiligheid verbeterd, maar hebben in de loop der tijd ook de plek ingenomen van het ‘handmatige’ vliegen. Hierdoor worden de vliegvaardigheden van piloten minder onderhouden. Door de beschikbaarheid en het gebruik van automatische systemen, hebben mensen vaak de neiging om te kiezen voor de variant die de minste cognitieve inspanningen vergt. Wanneer piloten tijdens de vlucht voor beslissingen staan, vertrouwen zij op deze geautomatiseerde hulpmiddelen ter vervanging van hun eigen waakzaamheid en het actief vergaren en verwerken van informatie. Dit baart de Onderzoeksraad zorgen.