Betere samenwerking nodig rond zorg levenseinde

De cardiologische zorg in het voormalige Ruwaard van Putten Ziekenhuis in Spijkenisse was niet optimaal. Hierdoor was de veiligheid voor de patiënt niet gewaarborgd. Onder meer bij de zorg rond het levenseinde ontbrak het aan overleg en intercollegiale consultatie, en goede communicatie met de patiënt en diens naasten. Zorg rond het levenseinde vraagt om een houding van de dokter waarbij niet genezing voorop staat, maar de begeleiding van de patiënt naar een waardig einde. Niet alleen in het voormalig Ruwaard van Putten Ziekenhuis maar ook in andere Nederlandse ziekenhuizen kan de zorg rondom het levenseinde verder verbeterd. Dat staat in het vandaag gepubliceerde rapport van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Onderlinge afstemming, communicatie en documentatie

De cardiologen in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis onderkenden de complexiteit van de zorg rond het levenseinde onvoldoende. Ze besteedden weinig aandacht aan communicatie met terminale patiënten en hun familie en documentatie daarover. Patiënten en familie bleven soms in het ongewisse over wat de patiënt te wachten stond: herstel, verlichting van de symptomen, of overlijden. Overigens geldt ook voor andere ziekenhuizen dat de zorg voor terminale patiënten nog niet overal goed ontwikkeld is. Deze zorg is intensief en vaak confronterend voor zorgverleners.

Morfine

Een gevolg van de gebrekkige communicatie in het Ruwaard van Putten Ziekenhuis was bijvoorbeeld de twijfel bij sommige nabestaanden over de vraag of hun naaste misschien door de voorgeschreven morfine was overleden. Dit leidde tot gevoelens van onveiligheid en onzekerheid, overigens soms ook bij verpleegkundigen. Als artsen morfine gebruiken bij terminale patiënten, in snel opklimmende doseringen, en dat niet goed uitleggen en documenteren, kan een onduidelijke situatie ontstaan. Er is dan geen goed onderscheid meer mogelijk tussen symptoombestrijding, palliatieve sedatie (verlagen van het bewustzijn om het lijden te verlichten) en levensbeëindigend handelen.
 
Er is over het gebruik van morfine bij terminale patiënten nog veel onduidelijkheid, ook onder artsen. Onderzoek uit  2010 laat zien dat veel artsen meenden dat morfine het middel is om het bewustzijn te verlagen of het levenseinde te bespoedigen, terwijl dit tegen de richtlijnen is.

Sturing in het ziekenhuis onvoldoende

De cardiologen werden niet bijgestuurd door andere afdelingen of door het bestuur van het ziekenhuis. Achterliggende oorzaak waren structurele samenwerkingsproblemen in de sturing. Er was sprake van een eilandcultuur waarin medisch specialisten en afdelingen geen gezamenlijke visie tot stand brachten. De medische staf, noch de raad van bestuur, noch de raad van toezicht zijn er in geslaagd deze cultuur te doorbreken en de noodzakelijke samenwerking tussen bestuur en professionals te realiseren. Ook de externe blik van de Nederlandse Vereniging voor Cardiologie (NVVC) of de accreditatie van het Nederlands Instituut voor Accreditatie in de Zorg (NIAZ) had op deze patstelling weinig effect. Die kon pas worden doorbroken toen de Inspectie voor de Gezondheidszorg, na vele waarschuwingen en verbeteropdrachten, uiteindelijk besloot tot sluiting van de afdeling Cardiologie.

Aanbeveling: investeer in kennis over de zorg rond het levenseinde

Zorg rond het levenseinde is complexe zorg, niet zozeer in medisch technisch opzicht maar vooral in psychosociaal opzicht. Bij zorg voor terminale patiënten is het van belang dat zorgverlener en patiënt samen vooruitdenken en vooraf afspraken maken over de zorg bij het levenseinde. Dit vereist specifieke competenties en een specifieke manier van werken. De Onderzoeksraad beveelt dan ook aan kennis en instrumenten voor palliatieve zorg verder te ontwikkelen en te verspreiden (waarbij de Onderzoeksraad opmerkt dat er wat de zorg voor het levenseinde betreft verschillen zijn tussen de medische specialismen; zo is de oncologische zorg al relatief lang vertrouwd met palliatieve zorg). Ook is het belangrijk de oprichting en het goed functioneren van consultatieteams palliatieve  zorg in ziekenhuizen te bevorderen.

Aanbeveling: verbeter visitatie- en accreditatiemethoden

Als bestuurders en artsen binnen een ziekenhuis er samen niet in slagen om problemen op te lossen, kan soms de bemoeienis van buiten helpen, zoals visitaties door collega’s en de accreditatie door een erkende instelling. In het geval van het Ruwaard van Putten Ziekenhuis werkte dit niet goed. Daarom pleit de Onderzoeksraad voor een verbetering van de visitatie en accreditatie van ziekenhuizen.

Pleidooi voor sociaal contract tussen bestuur en specialisten

In het Ruwaard van Putten Ziekenhuis was het gedeelde belang en de gedeelde verantwoordelijkheid voor kwalitatief goede en veilige zorg op de achtergrond geraakt. Het bestuur slaagde er niet in om deze situatie te veranderen. In een ziekenhuis zijn bestuurders en artsen sterk afhankelijk van elkaar. Hun ‘sociale contract’ is lang niet altijd te vangen in formele richtlijnen, codes en organisatiestructuren. Daarom roept de Onderzoeksraad de betrokkenen op hier zelf mee aan de slag te gaan. De uitdaging is om problemen in een sociaal contract vroegtijdig te signaleren en aan te pakken.