Veiligheidswaarschuwing Instrument Landings Systeem bij nadering luchthavens
De gevaarlijke situatie doet zich voor als het signaal van het ILS, dat het vliegtuig naar de landingsbaan moet geleiden, wordt genaderd vanaf een grotere hoogte dan regulier. Uit diverse voorvallen blijkt dat hierdoor het risico ontstaat dat het vliegtuig kort voor de landing onverwacht een hogere neusstand aanneemt en daardoor snelheid verliest. Piloten zijn dan genoodzaakt via een noodprocedure in te grijpen om te voorkomen dat het vliegtuig uit de lucht valt. Deze onverwachte reactie kan optreden bij alle typen vliegtuigen.
De Onderzoeksraad heeft vandaag een veiligheidswaarschuwing (Safety Alert) gestuurd aan de Nederlandse en internationale luchtvaartorganisaties om hen te wijzen op het risico en te zorgen dat zij maatregelen kunnen treffen om herhaling te voorkomen.
Deze eigenschap van het ILS is naar voren gekomen in een onderzoek dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid uitvoert naar een landing op de luchthaven Eindhoven waarbij de bemanning van een Boeing 737 werd geconfronteerd met een automatisch alarm –de zogenoemde stick shaker- dat het vliegtuig zich in direct gevaar bevond. De bemanning maakte een doorstart en het toestel maakte daarna een veilige landing.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid zoekt uit wat de oorzaak is geweest van dit ernstige incident. De tussentijdse resultaten nopen de Onderzoeksraad tot deze veiligheidswaarschuwing. De Onderzoeksraad wil piloten attenderen op genoemde risico’s bij het naderen van een luchthaven, zeker wanneer gebruik gemaakt wordt van de automatische piloot. Luchtvaartmaatschappijen is in overweging gegeven aanvullende instructies en procedures aan hun piloten te geven. Ten slotte wordt luchtverkeersleiders aangeraden de voorgeschreven aanvliegroute en hoogte in acht te nemen bij de nadering van luchthavens, zodat vliegtuigen het voorgeschreven 3-graden glijpad kunnen onderscheppen. Hierbij moet het glijpad in beginsel zoveel mogelijk van de onderzijde worden aangevlogen.
De Onderzoeksraad voor Veiligheid roept luchtvaartmaatschappijen op soortgelijke incidenten te melden bij hun luchtvaartonderzoeksautoriteit en informatie over het incident te verstrekken. Toezichthouders wordt verzocht er op toe te zien dat luchtvaartmaatschappijen en luchtverkeersleidingsdiensten maatregelen nemen om de eerder genoemde risico’s te beheersen.
ILS: technische informatie
Vliegtuigen maken bij de nadering van luchthavens doorgaans gebruik van de radiosignalen die het ILS van de luchthaven uitzendt om het vliegtuig op te lijnen met de baan om te landen. Via dit signaal vliegt het toestel via de juiste route en op het voorgeschreven glijpad naar de landingsbaan, het zogeheten 3-graden glijpad. Als de automatische piloot van het vliegtuig is ingeschakeld en ook ingesteld op de ILS, reageert het vliegtuig op deze signalen en houdt het toestel op het voorgeschreven glijpad. Dit geschiedt doordat het systeem stuursignalen geeft bij het afwijken van het ideale glijpad: indien onder het glijpad wordt gevlogen geeft het een stuursignaal omhoog en andersom.
Het is algemeen bekend dat het Instrument Landing System ook “valse” radiosignalen uitzendt die overeenkomen met glijpaden van 6 en 9 graden, en verder. Een toestel kan onbedoeld op zo’n vals glijpad terechtkomen en dan de signalen van dat glijpad oppikken. Dat gebeurt niet zomaar, daarvoor moet het vliegtuig meestal het ILS naderen van een grotere hoogte dan voorgeschreven. Tot nu toe was de veronderstelling dat het ILS het toestel ook via de valse radiosignalen naar de baan leidt, echter met een hogere daalsnelheid. De valse glijpaden geven net als het 3 graden glijpad stuursignalen in de cockpit. Uit het onderzoek is echter gebleken dat in elk geval bij de nieuwe generatie van één bepaald ILS-systeem een tegengestelde correctie van het vliegtuig als gevolg heeft als de valse signalen worden ontvangen. Het betreft de M-array (Capture effect) ILS-antenne. Het gevolg van de verkeerde correctie is dat het toestel in de kritische fase van de landing plotseling en dus voor de piloten onverwacht met de neus snel omhoog gaat als boven de ideale lijn wordt gevlogen. Dit brengt het risico met zich dat de snelheid snel afneemt en het toestel in een zogeheten overtreksituatie komt en hoogteverlies optreedt. De piloten kunnen hiervoor gewaarschuwd worden via de ‘stick shaker’. Snel ingrijpen van de bemanning voorkomt dat het vliegtuig in het ergste geval uit de lucht valt.
De ILS-apparatuur waarbij deze reactie optreedt, wordt bij alle grotere luchthavens in Nederland gebruikt. De apparatuur is ook in gebruik op veel luchthavens buiten Nederland. De gebeurtenissen die aanleiding waren voor het onderzoek, zijn in opdracht van de Onderzoeksraad in meerdere testvluchten gereproduceerd. Het blijkt dat vliegtuigen de valse ILS-signalen kunnen oppikken als zij een hogere aanvliegroute toepassen dan gebruikelijk is. Tijdens het onderzoek is bij de Onderzoeksraad een tweede, vergelijkbaar incident gemeld dat zich in 2011 op de luchthaven Schiphol heeft afgespeeld. Daarnaast is een incident uit 2012 op de Franse luchthaven Charles de Gaulle in verband gebracht met het oppikken van valse ILS-radiosignalen.
