Ernstige tekortkomingen veiligheid Nederlandse militairen in Mali

Ernstige tekortkomingen veiligheid Nederlandse militairen in Mali

Defensie is tijdens de missie in Mali ernstig tekort geschoten in de zorg voor de veiligheid van uitgezonden Nederlandse militairen. Dit betrof zowel de veiligheid van de mortiergranaten als goede militaire gezondheidszorg. De Raad stelt dat het belang van munitieveiligheid en goede medische voorzieningen ondergeschikt is geraakt aan de voortgang van de missie in Mali.

Twijfel over herkomst granaatscherven

Nadat de nabestaanden in april 2018 aangifte deden tegen Defensie bij het Openbaar Ministerie (OM) heeft het OM aan de Koninklijke Marechaussee (KMar) opdracht gegeven tot aanvullend onderzoek. De KMar gaf in dit aanvullend onderzoek aan dat het niet uit te sluiten was dat de onderzochte granaatscherven vermengd waren geraakt met andere granaatscherven. Dit KMar-onderzoek was tot oktober 2021 niet bekend bij de Raad. Nadat de Raad hierop werd gewezen is het onderzoek heropend om de mogelijk nieuwe feiten te onderzoeken.

Conclusies en aanbevelingen uit 2017 herbevestigd

Het heropende onderzoek door de Raad heeft geen nieuwe feiten naar voren gebracht. Wel leverde het onderzoek extra informatie op waardoor de eerdere conclusies worden bevestigd. De Raad vond uitsluitsel over het verzamelen van de granaatscherven na het fatale ongeval. De onderzochte granaatscherven zijn niet vermengd geraakt met andere granaatscherven. De granaatscherven van het ongeval zijn direct verzameld en afgevoerd, overige granaten zijn daarna vernietigd. Dit wordt bevestigd door getuigen van de Franse eenheid die destijds in Mali aanwezig waren.

De Onderzoeksraad stelde in het eerste rapport dat aan de granaatscherven te zien is dat het ontstekingsmechanisme van de mortiergranaat instabiel was. Door vocht en warmte was oxidatie ontstaan in de mortiergranaat. Hierdoor ontstonden koperazide kristallen in het ontstekingsmechanisme. Koperazide is schokgevoelig en explosief, dit veroorzaakte de vroegtijdige ontploffing van de mortiergranaat. Dit scenario is ook bevestigd door een munitiedeskundige, verbonden aan de Britse defensieafdeling Defence Equipment and Support, die een onafhankelijk rapport opstelde in opdracht van het Nederlandse Openbaar Ministerie.

Aandacht voor de munitiebeheer

Uit het eerste OVV-onderzoek bleek dat de aanschaf, beheer en gebruik van munitie binnen Defensie niet verliep volgens de eigen richtlijnen. Na het fatale ongeluk in Mali zijn de resterende circa 10.000 granaten geblokkeerd en wachten nog steeds op ontmanteling. Het blijft van groot belang dat de veiligheid en gezondheid van de betrokken medewerkers bij de ontmanteling geborgd is. In het licht van de geschiedenis van dit fatale ongeluk zou het goed zijn als de minister van Defensie de Tweede Kamer periodiek informeert over de voortgang van de ontmanteling en de kwalitatieve verbeteringen in het munitiebeheer.

Aanbevelingen

De Raad constateert ernstige tekortkomingen in de zorg voor de veiligheid van Nederlandse militairen tijdens de missie in Mali, zowel ten aanzien van het munitiebeheer als ten aanzien van de militaire gezondheidszorg. Eerdere onderzoeken die door de Raad zijn uitgevoerd hebben vergelijkbare patronen aan het licht gebracht. De Raad is daarom bezorgd over de weinig zichtbare motivatie van de defensieorganisatie om van de gebeurtenissen te leren.

Veiligheidscultuur en veiligheidsbewustzijn vormen belangrijke pijlers voor een veilige defensieorganisatie, zowel in Nederland als daarbuiten. De minister van Defensie draagt hiervoor de eindverantwoordelijkheid. De Raad doet aan de minister van Defensie de volgende aanbevelingen:

  1. Zorg dat de risicobeheersing passend is bij de huidige en toekomstige inzet van de Nederlandse krijgsmacht;
  2. Maak voorafgaand aan een definitief besluit over deelname aan een internationale militaire missie, alsmede bij wijzigingen van missies inzichtelijk of, en op welke wijze, de veiligheid en gezondheid van uit te zenden militair personeel zijn gewaarborgd;
  3. Verbeter de zorg voor wapens en munitie zodanig dat wapens en munitie geschikt zijn voor het gebruik in de omstandigheden die zich kunnen voordoen tijdens missies;
  4. Verbeter de acute medische zorg voor internationale militaire missies.