Op 21 augustus 2017 ontstond omstreeks 21.30 uur een brand in de ExxonMobil Raffinaderij te Rotterdam. Deze brand vond plaats in fornuis F1001 van de Powerformerfabriek. Voorafgaand aan de brand ontstond een grote verstoring in de Powerformerfabriek, die leidde tot het trippen van alle zes de fornuizen van de Powerformer. Bij het herstarten van één van de fornuizen, F1001, was er geen vloeistofdoorstroming. Dit leidde ertoe dat de fornuisspiraal in dit fornuis oververhit raakte en scheurde (een zogenaamde split tube), waarbij vloeistof in de vuurhaard stroomde en ontstak.

Publicatie onderzoek

Ontwerp installatie niet inherent veilig

De brand in het fornuis van de Powerformer was een ernstig voorval. Van een Brzo-bedrijf verwacht de Onderzoeksraad dat de installaties van het bedrijf veilig zijn, dat het bedrijf te allen tijde volledig controle heeft over de installaties én zicht heeft op de benodigde handelingen die met deze installatie worden uitgevoerd. Voor de integriteit van het fornuis is een continue vloeistofstroom door fornuis een absolute randvoorwaarde. Het is dus van groot belang dat de vloeistofstroom is gegarandeerd en dat er tevens altijd zicht is op deze vloeistofstroom.

De brand kon ontstaan omdat het ontwerp van de installatie niet inherent veilig is: de veiligheidskritische beveiliging die de integriteit van de installatie moest bewaken kon worden overbrugd. Hierdoor kon het fornuis opgestart worden zonder dat er sprake was van een voor de integriteit essentiële vloeistofstroming.

Aanbevelingen

Van een Brzo-bedrijf verwacht de Onderzoekraad dat het alle maatregelen treft die nodig zijn om een ernstig voorval te voorkomen. Uitgangspunt is dat de installaties van het bedrijf veilig zijn, dat het bedrijf te allen tijde volledig controle heeft over de installaties én zicht heeft op de benodigde handelingen die met deze installatie worden uitgevoerd.

De Raad komt tot de volgende aanbevelingen, die ook toepasbaar zijn op andere Brzo-bedrijven in de (petro)chemische industrie.

Aan Esso Nederland B.V.

  1. Beoordeel alle installaties binnen Esso Nederland of de aanwezige veiligheidsbarrières het oneigenlijk gebruik van bypass-schakelaars bij veiligheidskritische processen voorkomen. Als de veiligheidsbarrières onvoldoende zijn, pas deze zo snel mogelijk aan en maak inzichtelijk op welke wijze dit is gebeurd.

  2. Zorg voor verspreiding van de opgedane kennis naar aanleiding van het voorval, bij zowel andere fabrieken van ExxonMobil, als bij de gehele (petro)chemische industrie.

Beeldmateriaal

Onderzoeksgegevens

Thema Industrie

Startdatum onderzoek

Publicatiedatum rapport

Type Verkort onderzoek

Status Afgerond

Fase Publicatie