Op 17 maart 2017 verongelukte een bemanningslid aan boord van de Nederlandse sleephopperzuiger Scelveringhe terwijl het schip vanuit de haven van Esbjerg, Denemarken, op weg was naar haar laadgebied op de Noordzee.

Toen op de brug de waterpomp werd gestart om meer zeewater in het ruim te pompen om het schip wat rustiger op de golven te laten bewegen, spoelde een bemanningslid met het zeewater mee het ruim in. Het slachtoffer verdronk uiteindelijk in het ruim.

Publicatie onderzoek

Publicatie

De bemanning, die de risico’s van het werken in de laadpijp hadden geïdentificeerd, vertrouwde op eigen afspraken die niet volgens een arbeidshygiënische strategie ontworpen waren en ook niet in het veiligheidsmanagementsysteem (SMS) waren opgenomen. De afspraken waren niet goed doordacht op kwetsbaarheden en waren niet goed geborgd, waardoor het kon gebeuren dat werkzaamheden plaatsvonden in de laadpijp zonder dat de brug hiervan op de hoogte was.

De SMS aan boord van de Scelveringhe voldeed aan de wettelijke eisen. De International Safety Management (ISM) code schrijft echter een generiek systeem voor, van toepassing op algemene scheepswerkzaamheden. Een generiek SMS gaat niet in op specifieke werkzaamheden aan boord van een sleephopperzuiger in het algemeen, en deze sleephopperzuiger in het bijzonder. Zo droeg het SMS slechts beperkt bij aan veilig werken en een veilige werkomgeving aan boord van het schip.

Lessen

De Onderzoeksraad komt tot de volgende lessen.

Aan diegene met een verplichting voor het bezitten van een veiligheidsmanagementsysteem:

  1. Een veiligheidsmanagementsysteem kan alleen actief bijdragen aan het verhogen of borgen van de veiligheid als het aansluit bij de praktijk aan boord van het type schip waar het voor bedoeld is.
  2. De exploitant van een schip moet een veiligheidsmanagementsysteem dat is toegespitst op standaard scheepsoperaties, in overeenstemming met de minimum vereisten van de ISM-code, aanvullen met de scheepsspecifieke risico’s. Vervolgens kan de arbeidshygiënische strategie voor de aanvullingen een leidraad zijn om procedures voor scheepsspecifieke risico’s op de juiste manier aan te passen.
  3. Het veiligheidsbewustzijn aan boord moet voldoende hoog zijn dat bemanning schriftelijke en afgesproken procedures als noodzakelijk ziet en daarom ook opvolgt.

Beeldmateriaal

Onderzoeksgegevens

Thema Scheepvaart

Startdatum onderzoek

Publicatiedatum rapport

Type Verkort onderzoek

Status Afgerond

Fase Publicatie