Op 28 september 2017 heeft de Onderzoeksraad het rapport 'Mortierongeval Mali' gepubliceerd. Dit onderzoek betrof een dodelijk ongeval tijdens een mortiergranaatoefening die op 6 juli 2016 plaatsvond in Mali. Twee Nederlandse militairen kwamen hierbij om het leven en een derde militair raakte ernstig gewond.

Op 13 januari 2022 heeft de Onderzoeksraad het onderzoek heropend. Reden hiervoor was dat in een vervolgonderzoek van de Koninklijke Marechaussee (KMar) nieuwe feiten naar voren zouden zijn gekomen. De KMar gaf in dit onderzoek aan dat het niet uit te sluiten was dat de onderzochte granaatscherven vermengd waren geraakt met andere granaatscherven. Dit KMar-onderzoek was tot oktober 2021 niet bekend bij de Raad. Nadat de Raad hierop werd gewezen is het onderzoek heropend om de mogelijk nieuwe feiten te onderzoeken.

Conclusies en aanbevelingen uit 2017 herbevestigd

Het heropende onderzoek door de Raad heeft geen nieuwe feiten naar voren gebracht. Wel leverde het onderzoek extra informatie op waardoor de eerdere conclusies worden bevestigd. De Raad vond uitsluitsel over het verzamelen van de granaatscherven na het fatale ongeval. De onderzochte granaatscherven zijn niet vermengd geraakt met andere granaatscherven. De granaatscherven van het ongeval zijn direct verzameld en afgevoerd, overige granaten zijn daarna vernietigd. Dit wordt bevestigd door getuigen van de Franse eenheid die destijds in Mali aanwezig waren.

Zie het volledige rapport ‘Heropening mortierongeval Mali’ 2022

Publicatie onderzoek

Onderzoek herbevestigt conclusies OVV-rapport mortierongeval Mali

De Onderzoeksraad stelt vast dat er geen nieuwe feiten zijn gevonden die aanleiding geven tot heroverweging van de conclusies uit het eerdere onderzoek. De Onderzoeksraad heropende het eigen onderzoek uit 2016 nadat bleek dat in een vervolgonderzoek van de Koninklijke Marechaussee (KMar) nieuwe feiten naar voren zouden zijn gekomen. Door de nieuwe feiten zou de door de Onderzoeksraad vastgestelde toedracht van het ongeval mogelijk ter discussie staan. Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: “Het is onze plicht naar de nabestaanden en de samenleving om bij twijfel opnieuw de feiten te onderzoeken. Voor de Raad is het van belang dat onze rapporten boven iedere twijfel verheven zijn. Tijdens het heropende onderzoek vonden we echter meer bevestiging voor onze eerdere conclusies.”

Twijfel over herkomst granaatscherven

Nadat de nabestaanden in april 2018 aangifte deden tegen Defensie bij het Openbaar Ministerie (OM) heeft het OM aan de Koninklijke Marechaussee (KMar) opdracht gegeven tot aanvullend onderzoek. De KMar gaf in dit aanvullend onderzoek aan dat het niet uit te sluiten was dat de onderzochte granaatscherven vermengd waren geraakt met andere granaatscherven. Dit KMar-onderzoek was tot oktober 2021 niet bekend bij de Raad. Nadat de Raad hierop werd gewezen is het onderzoek heropend om de mogelijk nieuwe feiten te onderzoeken.

Conclusies en aanbevelingen uit 2017 herbevestigd

Het heropende onderzoek door de Raad heeft geen nieuwe feiten naar voren gebracht. Wel leverde het onderzoek extra informatie op waardoor de eerdere conclusies worden bevestigd. De Raad vond uitsluitsel over het verzamelen van de granaatscherven na het fatale ongeval. De onderzochte granaatscherven zijn niet vermengd geraakt met andere granaatscherven. De granaatscherven van het ongeval zijn direct verzameld en afgevoerd, overige granaten zijn daarna vernietigd. Dit wordt bevestigd door getuigen van de Franse eenheid die destijds in Mali aanwezig waren.

De Onderzoeksraad stelde in het eerste rapport dat aan de granaatscherven te zien is dat het ontstekingsmechanisme van de mortiergranaat instabiel was. Door vocht en warmte was oxidatie ontstaan in de mortiergranaat. Hierdoor ontstonden koperazide kristallen in het ontstekingsmechanisme. Koperazide is schokgevoelig en explosief, dit veroorzaakte de vroegtijdige ontploffing van de mortiergranaat. Dit scenario is ook bevestigd door een munitiedeskundige, verbonden aan de Britse defensieafdeling Defence Equipment and Support, die een onafhankelijk rapport opstelde in opdracht van het Nederlandse Openbaar Ministerie.

Aandacht voor de munitiebeheer

Uit het eerste OVV-onderzoek bleek dat de aanschaf, beheer en gebruik van munitie binnen Defensie niet verliep volgens de eigen richtlijnen. Na het fatale ongeluk in Mali zijn de resterende circa 10.000 granaten geblokkeerd en wachten nog steeds op ontmanteling. Het blijft van groot belang dat de veiligheid en gezondheid van de betrokken medewerkers bij de ontmanteling geborgd is. In het licht van de geschiedenis van dit fatale ongeluk zou het goed zijn als de minister van Defensie de Tweede Kamer periodiek informeert over de voortgang van de ontmanteling en de kwalitatieve verbeteringen in het munitiebeheer.

Aanbevelingen

De Raad constateert in het rapport gepubliceerd in 2017 ernstige tekortkomingen in de zorg voor de veiligheid van Nederlandse militairen tijdens de missie in Mali, zowel ten aanzien van het munitiebeheer als ten aanzien van de militaire gezondheidszorg. Eerdere onderzoeken die door de Raad zijn uitgevoerd hebben vergelijkbare patronen aan het licht gebracht. De Raad is daarom bezorgd over de weinig zichtbare motivatie van de  defensieorganisatie om van de gebeurtenissen te leren.

Veiligheidscultuur en veiligheidsbewustzijn vormen belangrijke pijlers voor een veilige defensieorganisatie, zowel in Nederland als daarbuiten. De minister van Defensie draagt hiervoor de eindverantwoordelijkheid.

De Raad doet aan de minister van Defensie de volgende aanbevelingen.
1. Zorg dat de risicobeheersing passend is bij de huidige en toekomstige inzet van de Nederlandse krijgsmacht. Zet in op veranderingen die nodig zijn voor de vorming van een actief lerende organisatie.

  1. Investeer in een organisatiestructuur en -cultuur waarin de leiding ontvankelijk is voor kritische signalen van medewerkers. Zorg voor een operationeel management dat meldingen van veiligheidstekorten omzet in verbeteringen. Stimuleer vrije communicatie over veiligheidsrisico’s om een breed veiligheidsbewustzijn binnen de defensieorganisatie te realiseren;
  2. Benut incidenten en ongevallen om van te leren. Zorg voor capaciteit om
    incidenten en ongevallen op objectieve en onafhankelijke wijze te evalueren, daar
    verbeterpunten uit te selecteren en te implementeren.

2. Maak voorafgaand aan een definitief besluit over deelname aan een internationale militaire missie, alsmede bij wijzigingen van missies inzichtelijk of, en op welke wijze, de veiligheid en gezondheid van uit te zenden militair personeel zijn gewaarborgd. 
Maak deze waarborg randvoorwaardelijk. Vul de rol van eindverantwoordelijke voor de veiligheid en gezondheid van Nederlandse militairen tijdens internationale missies nader in door onder andere:

  1. het opstellen van duidelijke, controleerbare criteria voor de veiligheid en medische zorg voor Nederlandse militairen tijdens internationale missies;
  2. bij cruciale besluiten over wijzigingen van internationale missies de gevolgen voor de veiligheid van Nederlandse militairen en de beschikbare medische zorg in de volle breedte te beoordelen;
  3. veiligheidsaspecten gedurende missies actief te monitoren, niet op afstand maar ter plaatse;
  4. de effectiviteit van de nu aanwezige checks and balances ten aanzien van veiligheid van Nederlandse militairen te vergroten door onder andere te investeren in de inhoudelijke kennis en onafhankelijke positionering van toezichthouders en
    onderzoekscommissies.

3. Verbeter de zorg voor wapens en munitie zodanig dat wapens en munitie geschikt zijn voor het gebruik in de omstandigheden die zich kunnen voordoen tijdens missies. Zorg er met name voor:

  1. dat bij de mortiergranaten die momenteel op voorraad zijn te controleren of alle veiligheidsprocedures op de juiste wijze zijn doorlopen en - waar dat niet is gebeurd - dat alsnog te doen;
  2. de geconstateerde tekortkomingen in organisatie en voorschriften binnen de munitieketen op te heffen;
  3. de opslag, verplaatsing en het gebruik van munitie zorgvuldig te documenteren, zodat bij gebleken onveilige werking alle betrokken munitie traceerbaar is;
  4. het aanschaftraject van wapens en munitie zorgvuldig te documenteren en archiveren, zodat te reconstrueren is hoe beslissingen tot stand zijn gekomen;
  5. dat de resterende voorraad 60-mm HE80-granaten niet meer gebruikt wordt;
  6. dat andere landen die deze granaten gebruiken, worden geïnformeerd over de
    bevindingen van dit onderzoek.

4. Verbeter de acute medische zorg voor internationale militaire missies door:

  1. nader te bepalen welke kwaliteit van medische zorg beschikbaar moet zijn voor Nederlandse bijdragen aan VN-missies en criteria te ontwikkelen om die kwaliteit te toetsen. Accepteer daarbij geen afhankelijkheid van medische zorg door VN-lidstaten die niet aan de Nederlandse militaire maatstaven kunnen voldoen;
  2. de aanwezigheid van het vereiste zorgpotentieel te definiëren als randvoorwaarde om een missie van start te laten gaan;
  3. bij verplaatsing/uitbreiding van missies alert te zijn op de consequenties voor de medische zorg;
  4. de zorginhoudelijke beoordeling van role-2/3 behandelfaciliteiten te verbeteren door standaardisatie en gebruikmaking van specialistisch medisch personeel met kennis en ervaring op het gebied van militaire traumaopvang en traumachirurgie.

Media

Beeldmateriaal

Updates

  • Persbericht

    Onderzoek herbevestigt conclusies OVV-rapport mortierongeval Mali

  • Update

    Onderzoeksraad vraagt feitenonderzoek OM op

  • Update

    Reactie op onderzoek van het KC Wapensystemen en Munitie m.b.t. mortierongeval…

Onderzoeksgegevens

Startdatum onderzoek

Publicatiedatum rapport

Status Afgerond

Fase Publicatie