De Onderzoeksraad voor Veiligheid start een onderzoek naar een dodelijk ongeval dat zich op dinsdag 22 maart heeft voorgedaan tijdens een training van het Korps Commando Troepen in het trainingscentrum van de politieacademie in Ossendrecht. De Raad is op 22 maart kort na het voorval door het ministerie van Defensie op de hoogte gesteld van het ongeval. Daarop hebben twee onderzoekers van de Onderzoeksraad op de ongevalslocatie in Ossendrecht de eerste informatie verzameld. Op basis van deze informatie heeft de Raad besloten een onderzoek te starten.

Het Korps Commandotroepen van de Koninklijke Landmacht oefende in een schiethuis van de Politieacademie in Ossendrecht. Tijdens de oefening schoten de cursisten met scherp en werd een instructeur in opleiding dodelijk getroffen. Ondanks de bestaande veiligheidsvoorschriften is de leiding van Defensie niet op professionele wijze omgegaan met de veiligheid van het eigen personeel. Diverse veiligheidsbarrières hebben niet gefunctioneerd, waardoor de schietoefening een fatale afloop kreeg.

Publicatie onderzoek

Meer aandacht nodig voor veilig oefenen bij Defensie

Ondanks de bestaande veiligheidsvoorschriften is de leiding van Defensie bij een schietoefening van het Korps Commandotroepen niet op professionele wijze omgegaan met de veiligheid van het eigen personeel. Diverse veiligheidsbarrières hebben niet gefunctioneerd, waardoor een schietoefening een fatale afloop kreeg. Zo komt uit het onderzoek naar voren dat voor de schietoefening een ongeschikt, niet gekeurd schiethuis werd gebruikt. En werd een instructeur in opleiding gevraagd om een gevechtsschietoefening te begeleiden zonder persoonlijke begeleiding tijdens de uitvoering, zonder gekwalificeerde instructeurs, zonder toezicht, zonder lesmateriaal en zonder adequate veiligheidsanalyse.

De Raad maakt zich zorgen in hoeverre het ongeval in Ossendrecht kenmerkend is voor de veiligheidscultuur binnen de gehele defensieorganisatie. Militairen moeten veilig kunnen oefenen en daarbij fouten kunnen maken. Tijdens missies worden zij blootgesteld aan grote risico’s, waarbij het letterlijk kan gaan om leven en dood. Voor een goede voorbereiding op hun opdracht is het noodzakelijk dat militairen zo realistisch mogelijk trainen. De Defensieorganisatie is ervoor verantwoordelijk dat dit veilig gebeurt. De fatale oefening in Ossendrecht is niet de eerste training waarbij militairen ernstig gewond zijn geraakt of zijn overleden. Daarom heeft de Onderzoeksraad een onderzoek ingesteld.

Het schiethuis

Op 22 maart 2016 oefende het Korps Commandotroepen van de Koninklijke Landmacht in een schiethuis van de Politieacademie in Ossendrecht. Tijdens de oefening schoten de cursisten met scherp en werd een instructeur in opleiding dodelijk getroffen.

In het schiethuis zijn verschillende vertrekken gesimuleerd waarbinnen doelen zijn geplaatst. De constructie bestaat uit houten frames met dunne wanden van vinyldoek. Defensie huurde de schietbaan bij de Politieacademie, omdat het niet de beschikking heeft over een eigen schiethuis. Een aanvraag voor een geschikt schiethuis is al in 2007 is ingediend en goedgekeurd, toch is het schiethuis nog niet gerealiseerd.

Het schietongeval

Bij de gevechtsschietoefening, die onderdeel uitmaakt van de contraterreuropleiding, werd een instructeur in opleiding meerdere malen geraakt toen een deelnemer op een doel vuurde. De instructeur bevond zich op het fatale moment in de gang, achter een dunne, niet kogelstoppende wand. Hij had vanaf die plek geen zicht op de deelnemers aan de oefening die zich door de vertrekken van het schiethuis verplaatsten. Een andere aanwezige instructeur die de oefening vanaf een balustrade bekeek, had vanuit zijn positie geen zicht op de instructeur in opleiding. De instructeur in opleiding begeleidde dit type oefening als onderdeel van zijn eigen opleiding tot contraterreurinstructeur. Hij deed dit voor de eerste keer, maar kreeg op de dag van het ongeluk geen persoonlijke begeleiding. De betrokken instructeurs beschikten geen van allen over de benodigde aanvullende kwalificaties om een gevechtsschietoefening te leiden.

Opeenstapeling tekortkomingen

Al in 2014 is binnen Defensie geconstateerd dat voorschriften voor het gebruik en de constructie van schiethuizen ontbreken. Wel is er een verplichting om schietbanen voor gebruik te laten keuren door de Militaire Commissie Gevaarlijke Stoffen. Deze keuring heeft echter niet plaatsgevonden. Indien dit wel was gebeurd, was het schiethuis afgekeurd voor trainingen met scherpe munitie.

Voor de contraterreuropleiding is nergens omschreven hoe oefeningen moeten worden ingericht en met welke risico’s rekening gehouden moet worden. Hoewel de instructeurs naar beste kunnen een afweging maakten van de risico’s, heeft ook de voorgeschreven veiligheidsanalyse door een veiligheidskundige niet plaatsgevonden. Geen van de leidinggevenden binnen Defensie greep in en ondanks al deze tekortkomingen gingen de contraterreuropleidingen onveranderd en onverminderd door.

Aanbevelingen

De Onderzoeksraad maakt zich zorgen over de mate waarin het ongeval in Ossendrecht symptomatisch is voor de bestaande veiligheidscultuur binnen delen van de defensie­ organisatie, en komt tot de volgende aanbevelingen.

Aan de minister van Defensie:

  • Realiseer op korte termijn de bouw van een eigen schiethuis conform de behoefte­ stelling uit 2007 en met inachtneming van de vereiste veiligheidseisen, waarbinnen dynamische schietoefeningen
    veilig kunnen plaatsvinden;
  • Tref op korte termijn maatregelen om de in dit onderzoek geconstateerde hiaten in veiligheidskritische voorschriften en de tekortkomingen bij de uitvoering van deze voorschriften op te heffen;
  • Onderzoek in hoeverre het wegvallen van meerdere veiligheidskritische barrières in het onderhavige schietincident indicatief is voor de veiligheidscultuur binnen Defensie in den brede. Besteed hierbij specifiek aandacht aan de vraag in hoeverre hetveiligheidsbewustzijn op alle niveaus binnen Defensie is geborgd.

Media

Veilig oefenen, lessen uit schietongeval Ossendrecht

Beeldmateriaal

Updates

  • Persbericht

    Meer aandacht nodig voor veilig oefenen bij Defensie

  • Nieuws

    Onderzoeksraad start onderzoek naar dodelijk ongeval bij Korps Commando Troepen

Onderzoeksgegevens

Startdatum onderzoek

Publicatiedatum rapport

Status Afgerond

Fase Publicatie