Ongeval Den Uylbrug Zaandam

Veiligheid op afstand bediende bruggen moet beter

De Den Uylbrug was oorspronkelijk één brug die vanuit het bijbehorende brugwachtershuis bediend werd. Door de jaren heen werden er diverse ingrijpende wijzigingen doorgevoerd. Zo werd tussen 2004 en 2008 de bediening op afstand geplaatst waardoor de brug met behulp van camera’s vanuit de centrale post werd bediend. De gemeente beschouwde het bedienen op afstand als een technische kwestie: men ging er vanuit dat het veilig was zolang de techniek en camera’s maar van goede kwaliteit waren. In 2012 werd er een aparte fietsbrug naast de bestaande brug gebouwd die tegelijkertijd met de autobrug bediend werd. Ook hierbij werd niet gekeken of dit nieuwe of verhoogde risico’s met zich meebracht. Dit terwijl de lokale situatie complexer werd en er meer verantwoordelijkheid bij de brugbedienaar kwam te liggen. De gemeente had meer voorzieningen kunnen treffen om de brugbedienaar in staat te stellen zijn taak veilig en goed uit te voeren. In 2014 werden bij het moderniseren van het camerasysteem nieuwe monitoren geïnstalleerd die de beelden anders presenteerden aan de brugbedienaar. Wederom analyseerde men de mogelijke risico’s daarvan niet.

Fietsbrug

Bij de inrichting van de nieuwe fietsbrug werd niet stilgestaan bij de invloed daarvan op het gedrag van fietsers en voetgangers. De slagbomen voor beide rijrichtingen werden aan dezelfde kant geplaatst en de belijning was aan elkaar gespiegeld. Door deze symmetrische indeling was het voor fietsers en voetgangers lastig om zich te oriënteren. Ook de aankondiging van een naderende brugopening was summier, dit gebeurde enkel door het ontsteken van een geel en een rood verkeerslicht. Bij het onderzochte ongeval zag het slachtoffer de verkeerslichten over het hoofd en werd zich pas bewust van de brugopening toen ze de bel hoorde bij het dalen van de slagbomen. In plaats van door te fietsen en het brugdeel te verlaten, stapte zij af. De vrouw merkte daarbij niet dat ze zich tussen slagbomen bevond; waarschijnlijk was ze in de veronderstelling dat ze voor de eerste slagboom stond en zag ze de voeg daarbij aan voor een stopstreep. Het beweegbare brugdeel was ook niet als zodanig herkenbaar gemarkeerd. Toen de brug vrijwel volledig was geopend, viel de vrouw circa 15 meter naar beneden en overleed ter plaatse.

Wisselwerking

Uit het onderzoek blijkt dat alle losse onderdelen van de brug, zoals seinen, slagbomen, belijning en het camerasysteem, voldeden aan de gestelde technische eisen. Toch is dit niet voldoende voor een veilig systeem. De Raad is van mening dat juist de wisselwerking tussen techniek, de gebruiker en de omgeving bepalend is voor de uiteindelijke veiligheid. Bij het doorvoeren van nieuwe bediensystemen en wijzigingen is het zaak om een integrale veiligheidsaanpak te hanteren, waarbij mens en techniek in onderlinge samenhang worden beschouwd. De gemeente Zaanstad heeft dat bij de drie onderzochte wijzigingen niet gedaan en gaf daarmee een te eenzijdige invullen aan haar zorg voor een veilige brug. De Onderzoeksraad ziet dan ook mogelijkheden om de veiligheid te vergroten en beveelt de gemeente aan om van alle gemeentelijke bruggen mogelijk gevaarlijke situaties in kaart te brengen, waar nodig maatregelen te treffen en risicovolle scenario’s mee te nemen in de training van brugbedienaren.

De Onderzoeksraad merkt op dat de factoren die een rol speelden bij de Den Uylbrug, niet uniek zijn voor deze brug of de gemeente Zaanstad. Het is dan ook van belang dat ook andere brugbeheerders in Nederland nagaan in hoeverre er bij hun bruggen sprake is van een blinde vlek in de risicoanalyses en of er sprake is van een integrale veiligheidsbenadering.

Aanbevelingen

Aan de minister van Infrastructuur en Milieu:

• Zorg voor aanpassing van normen en richtlijnen zodat deze de brugbeheerders ondersteunen in het opzetten en uitvoeren van een integrale veiligheidsbenadering bij brugbediening op afstand, waarbij naast technische aspecten ook de menselijke factoren (van brugbedienaars en verkeersdeelnemers) voldoende tot hun recht komen.

• Zorg voor kennisdeling over veiligheidsrisico’s van menselijk handelen bij bediening van kunstwerken op afstand. Betrek hierbij kennis uit andere transportsectoren, zoals luchtvaart en railverkeer.

Aan de gemeente Zaanstad als brugbeheerder:

• Pas een integrale veiligheidsbenadering toe op de bediening van bruggen op afstand waarbij de interactie tussen mens, techniek en omgeving centraal staat

• Breng potentieel gevaarlijke situaties in kaart in scenario’s en train de brugbedienaars periodiek hoe zij daarin moeten handelen.