Tot nu toe wordt aangenomen dat jaarlijks ten minste vijf à tien dodelijke slachtoffers vallen door blootstelling aan een verhoogde concentratie koolmonoxide en enkele honderden gewonden. Naar inschatting van de Raad is de omvang van het probleem met koolmonoxide drie tot vijf keer zo groot. De symptomen van koolmonoxidevergiftiging worden echter vaak niet herkend zodat een juiste diagnose uitblijft. De Onderzoeksraad voor Veiligheid is een onderzoek gestart naar ongevallen met koolmonoxide in Nederland. De Raad heeft hierbij onderzocht hoe het komt dat ondanks de bestaande kennis over het gevaar van koolmonoxide, er jaarlijks naar schatting vijf tot twaalf dodelijke slachtoffers vallen en er honderden mensen behandeld moeten worden voor koolmonoxidevergiftiging. Het onderzoek richtte zich met name op ongevallen met koolmonoxide in de huiselijke kring.

Media

Koolmonoxide - Onderschat en onbegrepen gevaar

Publicatie onderzoek

Helft ongevallen koolmonoxide bij cv-installaties

Uit onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar koolmonoxideongevallen blijkt dat 46% van de ongevallen gebeurt met een cv-installatie; het merendeel modern en goed onderhouden. Dit wijkt af van het beeld dat vooral oude geisers of slecht onderhouden toestellen te veel koolmonoxide zouden produceren. Verder constateert de Onderzoeksraad dat periodiek onderhoud aan installaties geen afdoende bescherming vormt tegen koolmonoxideongevallen. De verschillende kwaliteitslabels zoals keurmerken, erkenningen en certificeringen bieden te weinig garantie voor daadwerkelijk professionele aanleg en veilig onderhoud. Ook koolmonoxidemelders vervullen hun waarschuwende functie niet vlekkeloos.

Installateurs en toestellen

Hoewel bewoners en woningeigenaren in eerste instantie zelf verantwoordelijk zijn voor een veilige installatie in de woning, moeten zij wel kunnen vertrouwen op het vakmanschap van de door hen ingehuurde professionals. De Onderzoeksraad constateert in het onderzoek echter tekortkomingen in het vakmanschap van de verschillende installateurs, al dan niet voorzien van een kwaliteitslabel. Bij veilige aanleg en onderhoud is namelijk niet alleen aandacht vereist voor het toestel, maar ook voor de bijbehorende componenten en het betreffende gebouw. Zo moeten bijvoorbeeld de luchttoevoer- en rookgasafvoerleidingen en uitmondingen passen bij zowel het toestel als het gebouw. Bij veel installateurs ontbreekt het aan deze integrale benadering en ligt de focus enkel op het toestel.

Uit analyse van ongevallen met koolmonoxide blijkt dat bij de meeste ongevallen de installaties nieuw waren of door een professionele installateur periodiek onderhouden werden, voordat het misging. Gedurende het onderzoek kwam ook het ontbreken van technische beveiligingen naar voren. Verbrandingsinstallaties worden niet failsafe ontworpen; de installatie slaat dus niet af noch geeft deze een foutmelding als er teveel koolmonoxide wordt geproduceerd. Ook zijn de installaties niet bestand tegen verkeerde handelingen van bewoners of installateurs (niet foolproof). De Onderzoeksraad is van mening dat fabrikanten hier actie op moeten ondernemen door installaties zo te ontwerpen dat een verkeerde aanleg, instelling of andere afwijkingen niet kunnen leiden tot productie en het vrijkomen van een verhoogde concentratie koolmonoxide.

Borging kwaliteit

Volgens de Onderzoeksraad vertoont het stelsel van kwaliteitslabels grote hiaten. De verschillende erkenningen, certificeringen en keurmerken geven te weinig waarborgen voor daadwerkelijke kennis en kunde van de professional die aan huis komt. Zo kan een bedrijf een kwaliteitslabel krijgen als het ten minste één vakbekwame medewerker in dienst heeft of is enkel lidmaatschap van een branchevereniging vereist. Vanuit de branche ontbreekt het aan concreet toezicht op de werkzaamheden bij mensen thuis en blijven sancties op onveilig werk veelal achterwege. Het zelfregulerend vermogen van de branche is daarmee onvoldoende om consumenten de benodigde kwaliteit en veiligheid te bieden. Ook het toezicht vanuit de overheid ontbreekt. De afgelopen jaren is vooral ingezet op deregulering en het verplaatsen van de verantwoordelijkheid naar de consument en de branche. Volgens de Onderzoeksraad is regulering en toezicht vanuit de overheid echter noodzakelijk, onder meer door het instellen van een wettelijk verplichte en uniforme erkenningsregeling. De Raad ziet hier met name een rol weggelegd voor de minister voor Wonen en Rijksdienst en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Koolmonoxidemelders

Koolmonoxide is een onzichtbaar en reukloos gas. Lichamelijke symptomen zoals duizeligheid, hoofdpijn en vermoeidheid zijn vaag waardoor niet altijd een verband wordt gelegd met koolmonoxide. Een alarm van een koolmonoxidemelder is in veel gevallen de eerste en enige waarschuwing die bewoners krijgen bij een te hoge concentratie koolmonoxide. Uit recent Europees onderzoek naar de technische werking van koolmonoxidemelders, blijkt dat 40 procent faalde op één of meerdere testonderdelen, zoals het tijdig afgaan bij een bepaalde concentratie koolmonoxide. De Onderzoeksraad voor Veiligheid is van mening dat – naast voldoende ventilatie en correct onderhoud – een goede koolmonoxidemelder bewoners in staat stelt zich te behoeden voor koolmonoxidevergiftiging. Daarom beveelt de Raad aan dat er wettelijke eisen worden ontwikkeld voor betrouwbare en effectieve melders. Daarnaast is het van belang dat testresultaten volledig openbaar worden gemaakt, waardoor consumenten een bewuste keuze kunnen maken bij de aanschaf van een melder.

Aanbevelingen

De Onderzoeksraad voor Veiligheid beveelt de betrokken ministers aan om de inzichten uit dit rapport te gebruiken om samen met de betrokken partijen te komen tot een integrale aanpak om koolmonoxideongevallen tegen te gaan en een stelsel te realiseren dat de bewoner voldoende waarborgen biedt voor een veilige verbrandingsinstallatie.

Aan de minister van Wonen en Rijksdienst en de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport:

  1. Stel een wettelijk verplichte uniforme erkenningsregeling in voor alle installateurs die verbrandingsinstallaties aanleggen en/of onderhouden in woningen en andere gebouwen;
  2. Formuleer wettelijke eisen (eventueel in Europees verband) die ertoe leiden dat verbrandingsinstallaties als geheel failsafe en foolproof;
  3. Maak direct de volledige testresultaten van koolmonoxidemelders openbaar zodat bewoners/eigenaren zelf in staat worden gesteld om een bewuste afweging te maken bij de aanschaf ervan;
  4. Formuleer daarnaast wettelijke eisen (eventueel in Europees verband) die ertoe leiden dat de betrouwbaarheid en effectiviteit van koolmonoxidemelders gewaarborgd wordt;
  5. Zorg voor voorlichting over de risico’s met betrekking tot koolmonoxide bij bewoners/eigenaren, installateurs en hulpverleners;
  6. Monitor de problematiek en de effectiviteit van maatregelen door registratie en onderzoek van koolmonoxideongevallen.

Beeldmateriaal

Updates

  • Update

    Aandacht voor onderzoek koolmonoxidevergiftiging

  • Update

    Maatregelen genomen naar aanleiding van rapport “Koolmonoxide: Onderschat en…

  • Persbericht

    Helft ongevallen koolmonoxide bij cv-installaties

Onderzoeksgegevens

Startdatum onderzoek

Publicatiedatum rapport

Status Afgerond

Fase Publicatie