Takeoff met erroneous takeoff data, Embraer 195-E2

Soortgelijke incidenten voorkomen door te leren van werk in de praktijk

Het opstijgen met erroneous takeoff data komt vaker voor. Het is daarom belangrijk dat luchtvaartmaatschappijen zoveel mogelijk leren van dit soort voorvallen, omdat de gevolgen ervan catastrofaal kunnen zijn. De betreffende luchtvaartmaatschappij startte na dit voorval geen uitgebreid onderzoek, want ze veronderstelde al voldoende over de oorzaken van het gebruik van erroneous takeoff data te weten. Bovendien had de luchtvaartmaatschappij in de voorafgaande tien jaar ook geen voorvallen op dit gebied onderzocht.

Volgens de Onderzoeksraad kan er meer gedaan worden om het opstijgen met erroneous takeoff data te voorkomen. Naast het leren van dit soort voorvallen, kan er ook meer geleerd worden van het werk in de dagelijkse praktijk (work-as-done). De betreffende luchtvaartmaatschappij had geen inzicht in de reden waarom sommige werkzaamheden niet of anders werden uitgevoerd. Een reden voor het niet uitvoeren zoals in de procedure omschreven (work-as-imagined), kan zijn dat dit in de praktijk niet blijkt te werken. Als de maatschappij dit verder uitzoekt, kan dit helpen bij het voorkomen van toekomstige incidenten.

Aanbevelingen

Het gebruik van erroneous takeoff data is een veiligheidskwestie die breed speelt en niet specifiek voor een bepaald type vliegtuig. Het Europees Agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart (EASA) verwacht dat vliegtuigsoftware en -systemen in de toekomst harde barrières kunnen bieden tegen het invoeren van erroneous takeoff data. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft EASA in 2020 aanbevolen om eisen voor boordsystemen te ontwikkelen. Het zal echter nog enige tijd duren voordat technische oplossingen zijn ontwikkeld en regelgeving is aangepast. Om de beschikbaarheid van technische en softwarematige boordsystemen te versnellen, moet de luchtvaartindustrie zo snel mogelijk technische oplossingen ontwikkelen om het gebruik van foutieve startgegevens te voorkomen. Een conclusie van dit onderzoek is dat de performance applicatie van Embraer verbeterd kan worden, zodat selectiefouten minder vaak voorkomen of gemakkelijker kunnen worden opgemerkt. Embraer is begonnen aan verbeteringen die naar verwachting in 2024 geïmplementeerd zullen worden. Daarom doet de Onderzoeksraad geen aanbeveling over dit onderwerp. In plaats daarvan moedigt de Raad Embraer aan om door te gaan met het verbeteren van de performance applicatie. Uit het onderzoek blijkt ook dat Embraer geen plannen heeft om boordsystemen te ontwikkelen die het gebruik van foutieve startgegevens kunnen voorkomen, terwijl sommige andere fabrikanten daar wel mee aan de slag zijn. Daarom doet de Onderzoeksraad de volgende aanbeveling:

Aan Embraer:

1. Start met de ontwikkeling van een onafhankelijk systeem in het vliegtuig dat grove invoerfouten detecteert in de berekening van de takeoff data en/of de bemanning waarschuwt voor een te lage versnelling voor de actuele vliegtuigconfiguratie en voor onvoldoende beschikbare baanlengte.