Direct naar de inhoud
De Cessna 208B na de noodlanding. (Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid)
De Cessna 208B na de noodlanding. (Bron: Onderzoeksraad voor Veiligheid)

Verlies van motorvermogen na de start

Status : Afgerond

In de ochtend van 25 juni 2021 stond de Cessna 208B met registratie PH-FST in de hangar van het onderhoudsbedrijf op International Airport Teuge (EHTE). Een monteur die onder supervisie werkte van een bevoegd onderhoudstechnicus kreeg de opdracht de magnetische pick-up in de propellor governor van de motor te vervangen.

Toen na vervanging van de pick-up het systeem correct leek te functioneren, verliet de monteur het vliegtuig en taxiede de piloot naar het skydive bedrijf om parachutisten op te halen. Nadat zeventien parachutisten aan boord van het vliegtuig waren gegaan, taxiede de piloot naar baan 26 en begon de start. Kort na de start en zonder enige waarschuwing, verloor de motor op ongeveer 400 voet boven veldniveau het volledige motorvermogen. De piloot maakte een noodlanding in een weiland, waarbij het vliegtuig ernstig beschadigd raakte. Eén passagier liep lichte verwondingen op.

Ontwerp tandwiel en onderhoudsprocedure lieten onjuiste installatie toe

Onderzoek van de motor wees uit dat de propeller governor beschadigd was. De ballhead assembly binnenin de propeller governor werd beschadigd aangetroffen en in de behuizing werden kleine losse metalen deeltjes (debris) gevonden. Daarnaast was het uiteinde van de magnetische pick-up beschadigd.

De schade was veroorzaakt door contact tussen de magnetische pick-up en roterende delen (tandwiel) van de propeller governor. De losse metalen deeltjes in de behuizing beperkten de vrije beweging van de ball head assembly binnenin de propeller governor. Waarschijnlijk werd hierdoor de beweegbare afsluiter (metering valve) naar achteren verplaatst, zodat de olie uit de propeller wegliep, waardoor de propeller naar de vaanstand ging. De toename van de spoedhoek (pitch) van de propeller leidde tot een toenemende vraag naar motorvermogen, dat de motor niet kon leveren. Dit resulteerde in een vermogensreductie, welke zichzelf versterkte totdat de motor stopte (flame out).

Er werd vastgesteld dat zeer waarschijnlijk voorafgaand aan de ongevalsvlucht de magnetische pick-up tussen twee tanden van het tandwiel in de propeller governor is gedraaid. Dit was niet merkbaar tijdens de montage en de normale autostart van de motor en de uitgevoerde SRL test (systemen die de input van de magnetische pick-up ook gebruiken). Het ontwerp van het tandwiel in de propeller governor maakt het mogelijk de magnetische pick-up tussen twee tanden te positioneren. Het onderhoudshandboek had dit niet specifiek vermeld.

De laatste stappen van de procedure, het uitvoeren van een spanningstest, waren niet uitgevoerd door het onderhoudspersoneel. De monteur was in de veronderstelling dat stap vier op de eerste pagina van de procedure de laatste stap was. De monteur was zich er niet van bewust dat stappen vijf, zes, zeven en acht op pagina drie stonden (pagina twee van de procedure bevatte een illustratie). De betrokken onderhoudstechnici verklaarden dat ze tijdsdruk hadden ervaren om de onderhoudstaak tijdig af te ronden. Het ontwerp van het tandwiel in combinatie met de procedure in het onderhoudshandboek lieten de onjuiste installatie toe.

Tussentijdse verklaring en genomen maatregelen

Op 30 december 2021 heeft de Onderzoeksraad een tussentijdse verklaring gepubliceerd in de vorm van een tussentijds rapport. In dit rapport werden de initiële bevindingen van het onderzoek gepresenteerd en werd gewezen op de mogelijkheid van het plaatsen van de magnetische pick-up tussen de tanden van het tandwiel.

In juli 2022 heeft de motorfabrikant een revisie van het onderhoudshandboek uitgebracht met betrekking tot de procedure voor het vervangen van de magnetische pick-up. Het onderhoudsbedrijf heeft maatregelen genomen om de planning van onderhoud te verbeteren en afleiding van onderhoudstechnici tijdens het uitvoeren van onderhoudswerkzaamheden te voorkomen. Vanwege de reeds genomen maatregelen, doet de Onderzoeksraad geen aanbevelingen.

This site is registered on wpml.org as a development site. Switch to a production site key to remove this banner.