Direct naar de inhoud
  • Home
  • Onderzoeken
  • Motorstoring tijdens initiële klimfase, Boeing 747-412BCF, Meerssen
Motorstoring tijdens initiële klimfase (Bron: Maastricht Aachen Airport)
Motorstoring tijdens initiële klimfase (Bron: Maastricht Aachen Airport)

Motorstoring tijdens initiële klimfase, Boeing 747-412BCF, Meerssen

Status : Afgerond

Op zaterdag 20 februari 2021 kreeg een Boeing 747-400 een motorstoring tijdens de initiële klimfase. Als gevolg van de motorstoring verloor de motor via de uitlaat motorbrokstukken die neerkwamen in het dorp Meerssen. De brokstukken veroorzaakten letsel aan twee personen en schade aan eigendommen zoals huizen en auto’s. Nadat de cockpitbemanning de motor had uitgeschakeld werd uitgeweken naar de luchthaven Luik (Liege Airport) in België, waar het toestel veilig landde.

Risico-inschatting van vallende onderdelen noodzakelijk

De motorstoring en het daaropvolgende verlies van motorbrokstukken kwam door een defect van de turbine van motor nummer één. Langdurige blootstelling van de hogedrukturbine aan gassen met hoge temperatuur leidde tot slijtage en vervormingen aan de buitenste overgangskanaalpanelen. Hierdoor raakte een van die panelen los en scheurde een tweede paneel waardoor de turbine zwaar beschadigd raakte. Als gevolg hiervan werden brokstukken van de motor via de uitlaat uitgestoten en kwamen die terecht in het dorp Meerssen.

Risicobeheersing door adequate administratie

Het probleem van losrakende panelen van de buitenste overgangskanalen is sinds de jaren tachtig bij de motorfabrikant bekend. Om het defect raken van de buitenste overgangskanalen en het turbinegedeelte te helpen voorkomen, zijn er sinds 1993 verschillende service bulletins gepubliceerd. Het onderzoek toonde aan dat de motor was voorzien van panelen van het nieuwe type, maar dat de motor niet beschikte over de aanvullende koelvoorzieningen. Deze koelvoorzieningen waren bedoeld om te hoge gastemperaturen te voorkomen. Het installeren van deze koelvoorzieningen, zoals geadviseerd in een service bulletin, was niet verplicht. De luchtvaartmaatschappij kon geen documentatie overleggen waaruit zou moeten blijken waarom dit service bulletin niet was opgevolgd. Een adequate administratie van onderhoudsdocumentatie stelt een luchtvaartmaatschappij en diens onderhoudsorganisatie in staat de juiste beslissingen te nemen ten aanzien van risicobeheersing aangaande de permanente luchtwaardigheid van hun vliegtuigen. Dat is van groot belang voor het veilige gebruik van, in dit geval, de motor gedurende diens operationele levensduur.

Risico-inschatting

Mensen die in de buurt van een luchthaven wonen, worden blootgesteld aan ten minste twee soorten risico’s: vallende onderdelen van vliegtuigen en vliegtuigongevallen. Tot op heden is er voor woongebieden rondom Maastricht Aachen Airport geen routinematige risico-inschatting van vallende onderdelen van vliegtuigen, zoals motorbrokstukken, gemaakt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid is van mening dat er op basis van de uitkomst van zo’n risico-inschatting een beslissing zou moeten worden genomen over de aanvaardbaarheid van deze lokale risico’s.

Aanbevelingen

De Onderzoeksraad voor Veiligheid doet de volgende aanbevelingen:

Aan Longtail Aviation:

1. Zorg voor een volledige en toegankelijke administratie van het (niet) opvolgen van service bulletins voor de motoren die voor de vloot van uw verkeersvliegtuigen geleased worden.

Aan de United States Federal Aviation Administration:

2. Overweeg opnieuw of Service Bulletin 72-462, gezien het risico voor derden, via een luchtwaardigheidsrichtlijn verplicht moet worden gesteld.

Aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat:

3. Voer voor de woongebieden rondom Maastricht Aachen Airport een beoordeling uit van de risico’s verbonden aan vallende vliegtuigonderdelen, zoals motorbrokstukken, en publiceer de resultaten hiervan.

This site is registered on wpml.org as a development site. Switch to a production site key to remove this banner.