Controleverlies na opengaande canopy tijdens vlucht

Verlies van controle na opengaan van cockpitkap

Uit onderzoek is gebleken dat de cockpitkap, de canopy, tijdens de vlucht was opengegaan. De piloot was niet in staat om het controleverlies in de korte tijd te herstellen voordat de micro light aircraft (MLA) de grond raakte. Waardoor de piloot de controle verloor bleef onbekend.

Het is zeer waarschijnlijk dat de canopy niet goed was gesloten voordat het vliegtuig opsteeg. In het verleden is het, bij het type Aerospool Dynamic WT9, vaker voorgekomen dat de canopy tijdens de vlucht is opengegaan. De fabrikant heeft hiervoor in 2008 een mandatory service bulletin gepubliceerd waarin een wijziging van het vlieghandboek werd voorgeschreven. Deze ging over de noodprocedures die de piloot moest volgen in geval van onbedoelde opening van de canopy tijdens verschillende vluchtfasen. Ook heeft de fabrikant in 2019 aanbevolen een vernieuwde canopyvergrendeling met veiligheidshaak en sensor te installeren om te voorkomen dat de canopy onbedoeld opent.

De vliegclub, houder van de MLA, was niet op de hoogte van de informatie in het mandatory service bulletin. Bij regelmatig onderhoud en inspectie van het vliegtuig door de houder en de bijbehorende documentatie werd de publicatie van dit bulletin over het hoofd gezien. Een eerder canopy-incident met dit vliegtuig door een lid van de vliegclub leidde niet tot bewustwording van dit gevaar vanwege losse omgang met veiligheid binnen de club ook ontbrak  een gedegen veiligheidsrapportagesysteem. Destijds waren de taken en verantwoordelijkheden, vooral  op het gebied van onderhoud, instructie en veiligheid, binnen de vliegclub niet goed belegd.

Toezicht en handhaving op de MLA-luchtvaart heeft geen prioriteit voor de Inspectie Leefomgeving en Transport. Daardoor was het mogelijk dat het Speciaal Bewijs van Luchtwaardigheid (S-BvL) werd afgegeven zonder dat is gecontroleerd of  aan de voorwaarden van het mandatory service bulletin werd voldaan. Ook bij de verlenging van het S-BvL werd dit laatste niet gecontroleerd.

Aanbevelingen

 Uit het onderzoek blijkt dat de bediening van het sluit- en vergrendelingssysteem van de cockpitkap van de Dynamic WT9 gevoelig is voor fouten, die ertoe kunnen leiden dat de cockpitkap tijdens de vlucht opengaat. Dit heeft in het verleden tot een aantal voorvallen geleid, waarvan twee met fatale gevolgen.

In 2019 had de fabrikant een nieuw vergrendelingssysteem ontwikkeld om te voorkomen dat de cockpitkap tijdens de vlucht opengaat. Dit systeem bestaat uit een cockpitkapvergrendeling met veiligheidshaak en sensor. Installatie van dit systeem is niet verplicht, maar wordt wel aanbevolen.

Omdat de veiligheidsrisico’s van het vliegen met MLA’s laag worden ingeschat, is er nauwelijks toezicht door de overheid. Het speciale bewijs van luchtwaardigheid wordt afgegeven zonder dat is vastgesteld dat de MLA daadwerkelijk luchtwaardig is. Het veiligheidsniveau van de MLA-luchtvaart hangt dus vrijwel uitsluitend af van de houders, zowel particulieren als vliegscholen, vliegclubs en piloten van deze MLA’s. Naar het oordeel van de Onderzoeksraad is de verantwoordelijkheid voor de vliegveiligheid van de MLA’s een gedeelde verantwoordelijkheid van de houders, de piloten en de overheid. Omdat het niet vanzelfsprekend is dat alle houders en piloten zich van deze verantwoordelijkheid bewust zijn, is het een taak van de overheid om hen hierop te wijzen.

Om de veiligheid van het vliegen met MLA’s, in het bijzonder met Dynamic WT9 toestellen, te vergroten doet de Onderzoeksraad daarom de volgende aanbevelingen:

 Aan de fabrikant Aerospool:

1. Om de installatie van de canopyvergrendeling met veiligheidshaak en sensor verplicht te stellen voor alle Dynamic WT9-vliegtuigen.

 Aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat:

2. Maak organisaties die betrokken zijn bij het vliegen met micro light aircraft, houders en piloten van micro light aircraft ervan bewust dat zij grotendeels zelf verantwoordelijk zijn voor de veiligheid van het vliegen met micro light aircraft en dat dit vraagt om naleving van de regelgeving en een actieve invulling van deze verantwoordelijkheid.