Op zaterdag 23 november 2019 om 16.40 uur lokale tijd nabij Mumbai, India, viel aan boord van een Nederlandse bulkcarrier een matroos van een grijper van één van de scheepskranen. De matroos kwam terecht op een lager gelegen platform en liep daarbij fataal letsel op.  Het ongeval vond plaats op een ankerplaats op zee.  

Tijdens voorbereidingen voor het lossen van de vracht klom het slachtoffer op een grijper van een van de scheepskranen. Op het moment dat de matroos nog bezig was met het losmaken van de sjorringen van de grijper, maakte het hijsblok van de kraan een plotselinge zwaai en raakte de matroos. De matroos viel achterover naar beneden en landde met zijn hoofd op het dek. De oorzaak van het plotselinge zwaaien van het hijsblok bleek tijdens het onderzoek niet met zekerheid vast te stellen.

Publicatie onderzoek

Val van hoogte - dodelijk ongeval aan boord van Zealand Rotterdam

Uit het onderzoek naar het fatale ongeval aan boord van de Zealand Rotterdam is gebleken dat de betrokken scheepsmanager een aantal keuzes heeft gemaakt die ten koste zijn gegaan van de veiligheid aan boord van het schip. Door de gemaakte keuzes is de veiligheid van de bemanning aan boord van het schip in gevaar gekomen. Vaak lopen zulke keuzes in de praktijk goed af, maar in dit geval hebben ze indirect geleid tot een fataal ongeval.

Het ongeval was het gevolg van een aantal oorzaken. Bindende afspraken uit het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) zijn niet in alle gevallen opgevolgd. Basisregel aan boord van een schip is dat alle persoonlijke beschermingsmiddelen gedragen of gebruikt worden indien voorgeschreven en dat alle werkzaamheden in een toolboxmeeting of middels een Last Minute Risk Assessment worden voor besproken. Deze regels werden aan boord van het betrokken schip niet nageleefd. Tijdsdruk mag bij deze basisafspraken nooit een rol spelen.

Voor het aan de kraan hangen van de grijper werd een afwijkende procedure gebruikt. Verder had bij het samenstellen van de bemanning duidelijk moeten zijn dat er onvoldoende sprake was van een gemeenschappelijke taal. Tot slot is gebleken dat door het vervangen van een deel van de oude bemanning door een nieuwe bemanning er sprake was van onvoldoende scheepsspecifieke ervaring om de reis en bijbehorende werkzaamheden van Singapore naar Mumbai veilig uit te voeren.

Aanbevelingen

De Onderzoeksraad doet de volgende aanbevelingen;

Aan scheepsmanager Q-Shipping:

1. Handhaaf, ook in gevallen dat het de laatste reis van het schip is voor de scheepsmanager, de volledige ervaren bemanning en laat een eventuele nieuwe bemanning boventallig meevaren in een lerende rol en niet ter vervanging van oorspronkelijke bemanningsleden. Zorg er in alle gevallen voor dat er een gemeenschappelijke spreektaal is waarmee alle bemanningsleden met elkaar kunnen communiceren.

2. Borg te allen tijde dat er voldoende tijd wordt genomen om de aan boord in het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) voorgeschreven maatregelen te nemen en de procedures te volgen, ook in situaties waarbij er sprake is van tijdsdruk. Gebruik voor het ontwikkelen van de procedures voor risicovolle werkzaamheden, zoals het bevestigen van een grijper aan een kraan, de arbeidshygiënische strategie.

3. Organiseer dat het toezicht vanuit de scheepsmanager op de schepen die niet regelmatig een Europese haven aandoen effectief wordt uitgevoerd. Dit ongeacht of het toezicht vanuit het Nederlandse- of het buitenlandse kantoor plaatsvindt.

Beeldmateriaal

Zealand Rotterdam <br />Bron foto: Q-Shipping

Onderzoeksgegevens

Thema Scheepvaart

Startdatum onderzoek

Publicatiedatum rapport

Type Verkort onderzoek

Status Afgerond

Fase Publicatie