Verlies van controle na onderbroken lierstart, vliegbasis Gilze-Rijen

Structureel melden en registreren van mogelijk kritieke defecten

Tijdens het onderhoud van het betrokken toestel waren er werkzaamheden uitgevoerd aan onder andere het kabelontkoppelingsmechanisme, waarna het toestel werd vrijgegeven. Niemand heeft vervolgens opgemerkt dat op de eerste dag dat er na deze werkzaamheden met het toestel werd gevlogen, de lierkabel tijdens lierstarts drie keer vroegtijdig losraakte. Dit gebeurde allemaal op de dag voor het ongeval. Het vroegtijdig losraken van kabels staat in de regels van de zweefvliegclub niet specifiek vermeld als een voorval dat dient te worden gemeld. Het veiligheidsmanagementsysteem van de club heeft daardoor niet ontdekt dat ditzelfde defect zich driemaal had voorgedaan bij het toestel, waarna er binnen de club vervolgens ook niet over is gecommuniceerd.

Doordat het toestel niet onmiddellijk nadat de eerste kabel zonder duidelijke oorzaak was losgeraakt, aan de grond is gehouden, kon het defect aan het kabelontkoppelingsmechanisme voortduren en konden er meer kabels losraken. Dit, in combinatie met het toewijzen van het toestel aan een piloot zonder recente ervaring met eenpersoonszweefvliegtuigen, leidde tot een situatie waarin het ongeval kon plaatsvinden. Het veiligheidsmanagementsysteem van de club heeft een dergelijke situatie niet weten te voorkomen.

Dit onderzoek benadrukt hoe belangrijk het is dat iedereen die aan zweefvliegactiviteiten deelneemt, beseft dat kleine mankementen aan een zweefvliegtuig een nadelig effect kunnen hebben op de vliegveiligheid. Als er enige twijfel bestaat over problemen met betrekking tot kritieke functies – bijvoorbeeld gerelateerd aan het opstijgen – dan moet het zweefvliegtuig voor nadere inspectie uit het vliegbedrijf worden genomen. Pas wanneer is vastgesteld dat het toestel veilig kan worden gebruikt mag het weer deelnemen.

Omdat het moeilijk kan zijn defecten als zodanig te herkennen, is het van belang dat voorvallen die mogelijk kritieke defecten impliceren, worden herkend en gemeld. Het veiligheidsmanagementsysteem van de club kan clubleden begeleiden door voorbeelden te geven van voorvallen. Daarnaast is het zaak dat clubs stimuleren dat voorvallen structureel en continu worden gemeld en ook worden geregistreerd. Iedereen die aan het vliegbedrijf deelneemt, draagt hierin zijn of haar verantwoordelijkheid. Bovendien moeten clubs waarborgen dat de personen die beslissingen moeten nemen over de luchtwaardigheid van een zweefvliegtuig (technici, instructeurs en piloten), op de hoogte zijn van mogelijke defecten en de daarmee samenhangende risico’s.

Toewijzing van zweefvliegtuigen

Uit het onderzoek blijkt tevens dat door de manier waarop de club de toewijzing van zijn zweefvliegtuigen had geregeld, het kon gebeuren dat een piloot die recent niet met eenpersoonszweefvliegtuigen had gevlogen, toch met de LS8 kon opstijgen. Daarom zouden zweefvliegclubs de recente vliegervaring moeten laten meewegen in de wijze waarop zij zweefvliegtuigen aan hun clubleden toewijzen en deze informatie moeten opnemen in hun veiligheidsmanagementsysteem.

Aanbevelingen

Aan de Koninklijke Nederlandse Vereniging voor Luchtvaart:

Breng de lessen uit dit ongeval onder de aandacht bij de Nederlandse zweefvliegclubs en wijs hen op de volgende zaken:

1. Het veiligheidsmanagementsysteem van een club moet zodanig zijn georganiseerd dat voorvallen die mogelijk kritieke defecten impliceren, worden herkend en gemeld, zodat er onmiddellijk actie op kan worden ondernomen. Clubs moeten iedereen die aan het vliegbedrijf deelneemt, stimuleren om dit soort voorvallen te melden.

2. Het veiligheidsmanagementsysteem van een club moet zodanig zijn georganiseerd dat er bij het toewijzen van een zweefvliegtuig aan een clublid rekening wordt gehouden met de recente vliegervaring.