Fly-away na kompasverstoring

Kompasverstoring als gevolg van payloadwissel: lessen voor gebruikers

Kort na de take-off reageerde het onbemande luchtvaartuig (UA) niet consequent op de input van de piloot en werd uiteindelijk onbestuurbaar als gevolg van een verkeerd gekalibreerd kompas. Bij de voorafgaande vlucht werd gebruik gemaakt van een luidspreker payload (lading van de drone). Deze payload verschilde van de camera payload die werd gebruikt tijdens de incidentvlucht. Tijdens de vluchtvoorbereiding van de incidentvlucht gaf de software van het onbemande luchtvaartuigsysteem (UAS) geen waarschuwing af om het kompas te kalibreren en daarom heeft de bemanning het kompas niet opnieuw gekalibreerd.

De exploitant had geen procedures voor het kalibreren van het kompas na een payloadwissel en vertrouwde op aanwijzingen van de software. Daarmee voldeed de exploitant aan de richtlijn van de fabrikant van het UAS, die benadrukt het kompas alleen te kalibreren wanneer de software dit aangeeft. Uit dit onderzoek blijkt dat de software niet in alle gevallen een onjuist gekalibreerd kompas kan detecteren. Daarom is het raadzaam om na een verandering van payload handmatig een kompaskalibratie te starten, om een ongewenste afwijking van het kompas te voorkomen die kan leiden tot controleverlies.

Na het controleverlies schakelde de piloot over op de Return-To-Home (RTH) vliegmodus, welke ook afhankelijk is van het kompas. Ook dit was in overeenstemming met de procedures van de exploitant en de richtlijnen van de UAS-fabrikant. Omdat de RTH-vluchtmodus afhankelijk is van het kompas is het beter om in sommige gevallen prioriteit te geven aan overschakeling naar de A(ttitude)-modus, omdat deze de afhankelijkheid van het kompas wegneemt. Overschakelen naar de A-modus is raadzaam als de bemanning niet zeker weet of er een kompasverstoring is, omdat RTH nog steeds werkt wanneer in de A-modus wordt gevlogen.

Dit onderzoek maakt duidelijk dat er risico’s verbonden zijn aan het gebruik van (verschillende) payload. Het is daarom belangrijk dat gebruikers die risico’s kennen en extra goed opletten bij het gebruik van verschillende typen payload.

Aanbevelingen

Voor het uitvoeren van vluchten met een onbemand luchtvaartuigsysteem (UAS) is het van belang dat de exploitant en de piloten toegang hebben tot geactualiseerde informatie over het UAS, de (werking van de) boordsystemen, de payload en de aanbevolen procedures en veiligheidsvoorschriften. Exploitanten en particuliere gebruikers zijn bij het gebruik van UAS grotendeels aangewezen op hetgeen aangeraden en voorgeschreven door de fabrikant.

De fabrikant heeft handleidingen en veiligheidsvoorschriften voor het UAS gepubliceerd. Hoewel de gemiddelde levensduur van een UAS korter is dan die van een regulier vliegtuig, kunnen UAS vele jaren in gebruik zijn, zelfs nadat de productie is stopgezet. Daarom blijft het belangrijk de voorschriften te actualiseren aan de hand van de meest recente veiligheidsinzichten, zodat gebruikers altijd toegang hebben tot geactualiseerde informatie over het veilige gebruik van hun UAS en de risico’s van het vliegen ermee.

Om de veiligheid van het gebruik van UAS te verbeteren doet de Onderzoeksraad voor Veiligheid de volgende aanbeveling:

 Aan Da-Jiang Innovations Science and Technology Co., Ltd. (DJI):

1. Herzie de UAS-gebruikershandleiding en veiligheidsvoorschriften aan de hand van de lessen geleerd uit dit voorval en verduidelijk daarbij de volgende aspecten:

a. acties in het geval van besturingsproblemen en wanneer de RTH- en A(ttitude)-modus te gebruiken;

b. in welke gevallen het kompas moet worden gekalibreerd;

c. de risico’s van het vliegen met (verschillende typen) payload.

Om van ongevallen en incidenten te leren en herhaling te voorkomen, is het essentieel dat alle betrokken partijen, zoals nationale veiligheidsonderzoeksinstanties en UAS-exploitanten, toegang hebben tot de relevante informatie. In dit verband is de medewerking van fabrikanten essentieel.

Fabrikanten zijn verantwoordelijk voor de kwaliteit en de veiligheid van een product. Op het gebied van samenwerking met betrekking tot veiligheidsonderzoeken ziet de Onderzoeksraad ruimte voor verbetering aan de kant van de fabrikant, zowel richting veiligheidsonderzoeksinstanties als exploitanten.

Daarom doet de Onderzoeksraad de volgende aanbeveling:

Aan Da-Jiang Innovations Science and Technology Co., Ltd. (DJI):

2. Verzeker dat veiligheidsonderzoeksinstanties en exploitanten tijdig technische ondersteuning en relevante informatie ter beschikking krijgen voor veiligheidsonderzoeken met betrekking tot DJI geproduceerde UAS.

Uit overleg met veiligheidsonderzoeksinstanties uit andere landen is gebleken dat bovengenoemde problematiek niet uniek is voor Nederland. Daarom zal de Onderzoeksraad, in aanvulling op de aanbeveling, de discussie over dit onderwerp met andere veiligheidsonderzoeksinstanties blijven stimuleren en het belang benadrukken van de medewerking van fabrikanten aan veiligheidsonderzoeken in de desbetreffende internationale gremia, met name de Internationale Burgerluchtvaartorganisatie (ICAO).