De coronapandemie heeft geleid tot een internationale, langdurige crisis. Wat begon als een gezondheidscrisis breidde zich in snel tempo uit tot een brede maatschappelijke crisis die zich op een dergelijke schaal niet eerder heeft voorgedaan in naoorlogs Nederland. Eind 2019 werd voor het eerst bericht over een virusuitbraak in China. Op 27 februari 2020 testte in Nederland voor de eerste keer een patiënt positief op het coronavirus. Daarop begon de overheid de crisis te bestrijden, risico’s te beperken en nieuwe kennis te ontwikkelen; burgers moesten tegelijkertijd leren omgaan met de realiteit van het virus en de gevolgen voor de samenleving.

 

 

Dit deelonderzoek beschrijft en analyseert de crisisaanpak van de Nederlandse betrokken partijen. Het bestrijkt de voorbereiding op, en de aanpak van, de coronapandemie tot september 2020. Volgende deelrapporten gaan in op de periodes erna en behandelen de voor die periode kenmerkende gebeurtenissen, maatregelen en interventies. Hoofddoelen van alle delen binnen het onderzoek zijn de gebeurtenissen en handelingen tijdens de coronacrisis reconstrueren; vervolgens begrijpen en waar mogelijk verklaren waarom het verliep zoals het verliep; om tot slot lessen te trekken voor de crisisaanpak in heden en toekomst. Een toekomst waarin soortgelijke of andersoortige langdurige crises met maatschappij-ontwrichtende gevolgen tot de mogelijkheden behoren.

Onderzoek in beeld

Bij het rapport is een overzicht in beeld gemaakt van de reconstructie, crisisorganisatie, crisiscommunicatie en verpleeghuizen.

Onderzoek in beeld

Media

Uitlegvideo bij onderzoek 'Aanpak coronacrisis - Deel 1: tot september 2020'

Media

Podcast 'Aanpak coronacrisis - Deel 1'

Publicatie onderzoek

Bredere blik op crisis cruciaal bij aanpak coronacrisis

Nederland was niet goed voorbereid op een langdurige, landelijke gezondheidscrisis. De crisisstructuur en crisiscommunicatie bleken niet toereikend. Betrokkenen in alle sectoren werkten hard en onder moeilijke omstandigheden. De inzet van velen laat onverlet dat verbeteringen in de crisisaanpak mogelijk en noodzakelijk zijn. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het rapport ‘Aanpak Coronacrisis, Deel 1’. Het onderzoeksrapport gaat in op de Nederlandse voorbereiding op een pandemie en de crisisaanpak gedurende de eerste zes maanden. “De coronacrisis werd een ongekende maatschappelijke crisis en raakte iedereen.” zegt Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. “Nederland bleek kwetsbaar. Dat komt door de manier waarop de overheid de zorg en crisisstructuur heeft ingericht: deze bleek niet toereikend voor de aard en omvang van de crisis.”

Improviseren in een ongekende crisis

Het kabinet en zijn adviseurs hebben op verschillende manieren geprobeerd de onzekerheden in deze crisis zoveel mogelijk te beperken. Door gebrek aan kennis over het virus en het beperkte testbeleid was er in deze eerste periode onvoldoende zicht op de verspreiding van het virus en hoe effectief de gekozen aanpak was. Signalen over maatschappelijke effecten als eenzaamheid bleven lang onderbelicht in de advisering en besluitvorming. “Omgaan met onzekerheid hoort bij een crisis” stelt Jeroen Dijsselbloem: “Adviseurs moeten de onzekerheden niet wegfilteren maar met bijbehorende mee- en tegenvallende scenario’s bij de beslissers op tafel leggen. Alleen zo kunnen afwegingen worden gemaakt en de scenario’s tijdig worden voorbereid.”

Het kabinet baseerde zijn besluiten op de adviezen van het Outbreak Management Team (OMT). Dat was een bewuste keuze. Maar daardoor was de aandacht gedurende de eerste besmettingsgolf zeer sterk gericht op de ziekenhuizen. Er was weinig aandacht voor andere gevolgen van de coronacrisis. De crisis had ongekend grote gevolgen voor de verpleeghuizen, maar ook voor het onderwijs, de cultuursector en het midden- en kleinbedrijf. Die effecten maakten van de gezondheidscrisis juist ook een maatschappelijke crisis. De Onderzoeksraad concludeert dat het kabinet de effectiviteit van de crisisaanpak had kunnen verbeteren door meer en verder vooruit te kijken en zich breder te laten adviseren dan alleen over de effecten van het virus op de acute zorg.

Beperkte overheidscommunicatie

De eerste maanden van de coronapandemie was er bij het publiek breed draagvlak voor de aanpak van het kabinet. Dat verminderde naarmate de crisis voortduurde. Sommige groepen in de samenleving werden niet bereikt, voelden zich niet gehoord of waren het niet eens met de crisisaanpak. De Raad wijst op de eenzijdige benadering van de crisiscommunicatie en stelt dat de overheid rekening dient te houden met de informatiebehoefte van alle groepen in de samenleving. Ook dient de overheid het gesprek met burgers aan te gaan over hun zorgen en behoeften. Door met minder stelligheid, maar wel duidelijk te vertellen over wat wel of niet bekend is over het verloop van de crisis kan de overheid onrealistische verwachtingen voorkomen bij het publiek.

Verpleeghuizen

Het onderzoek kijkt in het bijzonder naar de gevolgen van de crisisaanpak voor de verpleeghuizen. In de beginfase van de crisis was er vooral oog voor acute zorg en ziekenhuizen en had de overheid beperkt zicht op de gevolgen voor de niet-acute zorg. De Raad concludeert dat hierdoor de gevolgen voor personeel en bewoners van de verpleeghuizen onvoldoende is meegewogen in de besluitvorming. Het kabinet stelde zich ten doel de kwetsbaren in de samenleving te beschermen maar keek daarbij vooral naar de  coronapatiënten in de ziekenhuizen. De bescherming van kwetsbare ouderen binnen verpleeghuizen heeft gedurende de eerste golf weinig aandacht gekregen. De geluiden vanuit de verpleeghuizen kwamen onvoldoende door. De gevolgen waren ernstig. Zo waren in het begin de beschermingsmiddelen vooral voor ziekenhuizen en de acute zorg beschikbaar en niet voor de verpleeghuizen. Toen de ernst van de situatie in verpleeghuizen duidelijk werd stelde het kabinet, op verzoek van de verpleeghuissector, een bezoekverbod in. Dit had een grote sociale en psychische impact, door eenzaamheid en doordat familieleden bijvoorbeeld niet altijd afscheid konden nemen van hun naasten. De Raad spreekt van een ‘stille ramp’: ongeveer de helft van de coronasterfgevallen in Nederland tot september 2020 betrof inwoners van verpleeghuizen.

Lessen leren voor de toekomst

Uit de talloze gesprekken die de Onderzoeksraad heeft gevoerd, blijkt dat de betrokkenen in alle sectoren hard werkten. Terwijl deze mensen in hun privéleven óók te maken hadden met de gevolgen van de crisis en de genomen maatregelen. Ondanks de enorme veerkracht die de Onderzoeksraad gezien heeft, is het noodzakelijk lessen te leren voor de toekomst uit de eerste periode van de coronacrisis. Omdat de verantwoordelijkheid voor de aanpak van de coronacrisis bij het kabinet ligt, richt de Onderzoeksraad alle aanbevelingen tot het kabinet: Versterk de crisisvoorbereiding binnen de overheid door scenario’s verder te ontwikkelen en werk de daaruit voortkomende consequenties verder uit. Ontwikkel de vaardigheid om te kunnen improviseren. Pas de crisisstructuren aan door vanaf het begin een uitvoeringstoets in te bouwen en door naast de acute crisisaanpak ook de lange-termijnproblematiek mee te nemen in besluiten. Zorg ook voor een goed actueel crisisbeeld en zicht op het effect van maatregelen. Houd kwetsbare groepen in het oog en bewaak dat de aanpak voor hen effectief is. Tot slot: in de crisisaanpak moeten de rollen van adviseurs (de deskundigen) en beslissers (de bestuurders) helder gescheiden blijven. De ingrijpende afwegingen die onder zeer moeilijke omstandigheden soms onvermijdelijk zijn in een crisis moeten expliciet door de politiek worden gemaakt en verantwoord.

Aanbevelingen

De Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht in dit eerste deelrapport op welke wijze in Nederland is omgegaan met de coronacrisis tot september 2020.

Het doen van aanbevelingen vereist op dit moment enige terughoudendheid, omdat de coronacrisis nog gaande is en vervolgonderzoek nog loopt. Toch geeft de Onderzoeksraad op basis van dit deelrapport al aanbevelingen, zodat de aanpak van de huidige coronacrisis en toekomstige langdurige crises met landelijke impact verbeterd kan worden. Gegeven zijn verantwoordelijkheid voor de aanpak van dergelijke crises, richt de Onderzoeksraad al zijn aanbevelingen aan het kabinet.

Langdurige crises met een onzeker verloop: voorbereiden en aanpassen

Onzekerheid is onlosmakelijk verbonden met crises, zeker wanneer zij langdurig en breed zijn. Om beter met onzekerheden in langdurige crises om te kunnen gaan, en de voorbereiding op grootschalige crisisscenario’s te versterken, doet de Onderzoeksraad de volgende aanbevelingen:

1. Versterk de voorbereiding op langdurige maatschappij-ontwrichtende crises door scenario’s uit te werken met de denkbare consequenties en de wijze waarop deze het hoofd geboden kunnen worden. Besluit vervolgens over de gewenste status van paraatheid en monitor de totstandkoming daarvan.

2. Ontwikkel de vaardigheid om te kunnen improviseren, onder meer door ermee te oefenen in de voorbereiding op een crisis. Vergroot de mogelijkheden om te kunnen improviseren door buffers in capaciteit en variëteit in werkwijzen te organiseren. Markeer, communiceer en reflecteer tijdens een crisis regelmatig op tussentijdse aanpassingen in aanpak en organisatie.

3. Blijf tijdens een crisis uiteenlopende scenario’s in kaart brengen, ook minder waarschijnlijke met veel impact, en anticipeer daarop. Expliciteer de mate van onzekerheid in geschetste scenario’s. Benoem aannames, validiteit of beperkingen van de gebruikte informatie in zowel de adviezen als de besluiten.

4. Borg dat zowel hoogwaardige actuele kwantitatieve data alsook kwalitatieve data en minder zekere informatie in adviezen en besluiten worden betrokken. Zorg daarmee voor een zo goed mogelijk actueel beeld van het verloop van de crisis en inzicht in de uitvoering en effectiviteit van de maatregelen.

5. Identificeer (nieuwe) kwetsbare groepen tijdens crises. Onderken tijdig de specifieke risico’s voor deze groepen en handel ernaar. Bewaak structureel of de aanpak voor deze groepen effectief is.

De nationale crisisstructuur

De onzekerheden en – deels onvoorziene – problemen die een langdurige crisis met zich meebrengt, vragen om een crisisorganisatie die daar flexibel op kan inspelen. Om effectief te kunnen sturen dient de crisisorganisatie voor alle partijen helder te blijven. De Onderzoeksraad doet daarom de volgende aanbevelingen:

6. Expliciteer de kabinetsbrede verantwoordelijkheid als een crisis overgaat van een departement naar de nationale crisisstructuur. Formuleer een departement-overstijgende strategie en maak het oplossen van problemen tot een gezamenlijke verantwoordelijkheid.

7. Pas de nationale crisisstructuur op de volgende punten aan, zodat deze beter is toegerust op de aanpak van langdurige crises:

  • Waarborg de eenheid van overheidsbeleid door tijdens een landelijke crisis de verbinding met de veiligheidsregio’s te leggen en te behouden.
  • Verbeter de uitvoerbaarheid van strategie en besluiten, door een voorafgaande operationele uitvoeringstoets en een voortdurende terugkoppeling van het verloop van de uitvoering.
  • Organiseer parallel en afzonderlijk van elkaar advisering aangaande de acute problematiek en de lange-termijnproblematiek. Borg dat beide typen perspectieven expliciet worden meegewogen in de besluitvorming.

8. Pas de crisisstructuur voor het zorgveld aan, zodat de minister van VWS de bevoegdheid heeft om sector-, regio- of instellings-overstijgende problemen effectief te kunnen aanpakken, waaronder in elk geval met rechtstreeks bindende aanwijzingen.

9. Bewaak de rolvastheid en borg de eigenstandige positie van bestuurders als besluitvormers en deskundigen als adviseurs. Heldere scheiding van rollen draagt bij aan het begrip voor en de navolgbaarheid van het overheidsoptreden en versterkt de democratische legitimiteit van besluiten.

Maatschappelijk draagvlak

In een langdurige landelijke crisis is draagvlak voor de crisisaanpak onontbeerlijk. Met de crisiscommunicatie moeten alle relevante doelgroepen bereikt worden en deze communicatie moet effectief inspelen op de zorgen en vragen van burgers. Om de crisiscommunicatie te versterken beveelt de Onderzoeksraad aan:

10. Anticipeer in een langdurige landelijke crisis op een daling van het maatschappelijk draagvlak en richt de communicatiestrategie daarop in. Onderneem daartoe de volgende acties:

  • Voorzie in de informatiebehoefte van alle doelgroepen en benut voor het bereiken van deze groepen ook partijen die dicht bij hen staan;
  • Bevorder dat overheidspartijen en bewindslieden onzekerheden omtrent de crisis en effectiviteit van maatregelen benoemen met als doel onrealistische verwachtingen te voorkomen;
  • Borg de inbreng vanuit sociale en gedragswetenschappen in het crisis- en communicatiebeleid;
  • Ga met behulp van lokale partijen stelselmatig in gesprek met burgers om hun zorgen, vragen en behoeften een plek te kunnen geven in het crisis- en communicatiebeleid.

Beeldmateriaal

Updates

  • Update

    Reacties onderzoeksrapport aanpak Coronacrisis, Deel 1

  • Nieuws

    Aanpak coronacrisis: het onderzoek in beeld en geluid

  • Persbericht

    Bredere blik op crisis cruciaal bij aanpak coronacrisis

Onderzoeksgegevens

Startdatum onderzoek

Publicatiedatum rapport

Status Afgerond

Fase Publicatie

Gerelateerde onderzoeken