Dodelijk ongeval door breuk achtertros - Lessen te leren over veilig werken en toezicht

Gevaar van werken binnen en buiten de 'snap-back zones'

Tijdens de manoeuvre waarbij het schip werd verplaatst, kwam de matroos in de zogenaamde snap-back zone terecht. Het is belangrijk dat bemanningsleden tijdens de risicovolle aan- en ontmeeroperaties weten in welke zones zij wel en niet mogen staan, en waar zij extra voorzichtig moeten zijn. De snap-back zone op de Damsterdijk was echter niet als zodanig gemarkeerd of aangeduid met signalen. Toen de tros brak, sprong deze door de spanning die erop stond met hoge snelheid weg. De matroos, die zich op dat moment in snap-back zone bevond, werd geraakt. 

Werken vanuit veilige werkstations

Het gevaar van werken in de buurt van een snap-back zone kwam ook voor in een eerder onderzoek van de Raad, gepubliceerd in november 2020. Het ging daarbij eveneens om een dodelijk ongeval dat werd veroorzaakt door het breken van een tros. Aan boord van de RN Privodino kwam de tros onverwacht onder grote spanning te staan, kort nadat de bakboord voorspring was uitgegeven. Er kon niet meer tijdig gereageerd worden waardoor de tros brak. Een deel van de tros sloeg terug en raakte een bemanningslid dodelijk. Bij dit onderzoek kwam ook het gevaar van werken binnen en buiten de snap-back zones aan het licht. In het onderzoeksrapport werden onder andere aanbevelingen gedaan ten aanzien van een drastische reductie van het aantal trosbreuken. Ook is er een omslag in denken nodig. Daar waar nu sprake is van maatregelen om veilig werken in onveilige gebieden zo goed mogelijk plaats te laten vinden, moet werken met trossen en draden zo worden ingericht dat op risicovolle momenten vanuit een veilige plek gewerkt kan worden en onveilige gebieden niet meer betreden hoeven te worden. Daartoe deed de Raad onder andere de aanbeveling aan Netherlands Maritime Technology en de Koninklijke Vereniging van Nederlandse Reders om te onderzoeken hoe de maritieme sector in praktische zin bij kan dragen aan het bereiken van het doel om bij trosbehandeling uitsluitend nog te werken vanuit veilige werkstations.

Aanbevelingen

Aan de scheepsbeheerder Shipping Company Groningen:

1. Zorg ervoor dat het schip zodanig bemand en uitgerust is dat alle werkzaamheden aan boord op een veilige manier kunnen worden uitgevoerd. Dit voorval leert dat daarbij in ieder geval gedacht moet worden aan de volgende condities:
a. Het in overeenstemming brengen van de bemanningssamenstelling met de in scheepsspecifieke procedures beschreven sterkte.
b. Zorgen dat de voorgeschreven rusturen voor de bemanningsleden gewaarborgd blijven.
c. Zorgen voor duidelijke communicatie aan boord door voor alle bemanningsleden een portofoon verplicht te stellen.
d. Zorgen voor een duidelijke waarschuwingsmethode voor werken in en nabij een ‘snap-back zone’.

2. Bevorder dat de bemanningsleden voldoende veiligheidsbewust en veiligheidsbekwaam zijn om ongevallen aan boord te voorkomen en bij dreigend gevaar adequaat te handelen. Dit voorval leert dat meerdere methodieken wenselijk zijn om een doelmatige gedragsverandering te realiseren, zoals:
a. Regelmatige bespreking van de procedures met de bemanning, zodat zij deze begrijpen en als noodzakelijk zien. Herziening van de procedures waar deze niet meer passend zijn.
b. Doorspreken van potentiele voorvallen (op basis van ervaringen, eerder of elders) welke zich aan boord kunnen voordoen en de bemanning laten verkennen hoe men daarop moet reageren. Denk hierbij ook aan oefeningen en simulaties.
c. Gebruik maken van gesignaleerde risicovolle situaties aan boord en deze tijdens safety meetings gezamenlijk nabespreken. Uitgangspunt hierbij is het elkaar aanspreken op handelen dat niet overeenkomt met de veiligheidsafspraken, ongeacht rang of anciënniteit.
d. Het organiseren van toegespitste trainingen en oefeningen om vaardigheden die onderontwikkeld blijken te zijn, verder te ontwikkelen.
e. Schenk specifieke aandacht aan scholing en begeleiding van stagiaires.

Aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat:

3. Waarborg dat de in een ingediend bemanningsplan voorgestelde bemanningssamenstelling altijd wordt gecontroleerd op uitvoerbaarheid ten aanzien van uit te voeren werkzaamheden, type schip, veiligheidsprocedures en noodprocedures. Geef pas een bemanningscertificaat af indien aan alle voorwaarden is voldaan.

Aan de Koninklijke Vereniging van Nederlandse Reders en aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat:

4. Onderzoek samen of het uitgangspunt stand kan houden dat een bemanningslid belast met het fysiek toezicht houden op veiligheid, daarnaast ook nog andere taken kan uitvoeren. Pas de uitkomst toe bij het opstellen van de bemanningsplannen en uitgifte van bemanningscertificaten.

Aan de Koninklijke Vereniging van Nederlandse Reders:

5. Breng de lessen uit dit ongeval binnen de sector onder de aandacht en richt hierbij specifiek de aandacht op de veilige inzet van stagiairs en de in het onderzoek genoemde problematiek rond bemanningsplannen en bemanningscertificaten.