Tussendek valt in ruim met fatale afloop - Lessen uit het voorval aan boord van de FWN Rapide

Effectieve beheersmaatregelen voor veilig werken ontbraken

Op de dag van het voorval moesten er kieren worden afgedicht tussen dwarsschotten en de ruimwanden, om vermenging van de verschillende soorten lading te voorkomen. Voor deze werkzaamheden moet op hoogte worden gewerkt en moeten personen naar boven en beneden worden gehesen. De daarvoor bestaande manier van werken – in werkbakken -  werd door bemanningen aan boord van schepen van de rederij om meerdere redenen als onpraktisch ervaren. Daarom wordt een werkprocedure gebruikt waarbij het kleinste tussendek aan boord, hangend in de twee hijskabels van de luikenwagen, gebruikt wordt als werkplatform. Deze manier van werken is op schepen van de rederij onderdeel van de procedure in het veiligheidsmanagementsysteem (VMS) voor het afdichten van de kieren tussen ruimwanden en dwarsschotten. Er wordt in het VMS echter niet beschreven hoe de werkzaamheden uitgevoerd moeten worden. In de algemene procedure voor het werken op hoogte staat wel vermeld dat er vanaf een veilige plek, continu fysiek toezicht aanwezig moet zijn bij de werkzaamheden en dat men valbeveiliging moet dragen. Dit was op de dag van het voorval niet het geval.

Ondanks dat het werken met tussendekken regelmatig plaats vond en veiligheidsrisico’s met zich meebrengt, zijn er geen specifieke instructies voor het werken met de tussendekken als werkplatform. Er is ook geen risico-inventarisatie en -evaluatie gedaan. Feitelijk is een vanuit praktisch oogpunt aan boord ontwikkelde werkwijze beschreven en in het VMS opgenomen. Hierdoor ontbraken effectieve beheersmaatregelen om veilig te kunnen werken met het tussendek als werkplatform.

Aanbevelingen

Ten aanzien van onderhoud aan hijs- en hefwerktuigen aan boord van schepen, het aanpassen van werkprocedures, het veilig werken op hoogte en het uitvoeren van fysiek toezicht tijdens risicovolle werkzaamheden aan boord:

Aan ForestWave Navigation B.V. (Scheepsbeheerder):

1. Zorg dat voorafgaand aan implementatie van aangepaste werkprocedures de risico’s van het aangepaste proces worden geïnventariseerd en geëvalueerd door daarvoor gekwalificeerde deskundigen. Betrek deze deskundigen ook bij het opstellen van veiligheidsbeheersmaatregelen die nodig zijn voor het verlagen van de geïnventariseerde risico’s.

2. Zorg dat aan boord van de schepen onder beheer van ForestWave Navigation B.V., onderhoud aan hijs- en hefwerktuigen volgens opgave van de fabrikant wordt uitgevoerd. Zorg dat onderhoudsschema’s en -instructies van de fabrikant of leverancier volledig worden overgenomen in de operationele onderhoudsroutines van de schepen.

3. Inventariseer op elk schip onder beheer van ForestWave Navigation B.V. welke soorten valbeveiligingsmiddelen nodig zijn. Zorg dat deze middelen aan boord voorhanden zijn en geef de bemanning de beschikking over informatie over hoe en wanneer welk type valbeveiligingsmiddel gebruikt moet worden. Organiseer daarnaast de werkzaamheden aan boord zodanig dat alleen met het werk kan worden aangevangen als alle risicobeheersmaatregelen zijn genomen.

Ten aanzien van noodzakelijk deskundigheid bij de jaarlijkse inspecties van hijs- en hefwerktuigen aan boord van schepen:

Aan de Koninklijke Vereniging van Nederlandse Reders (KVNR):

4. Ontwikkel met de sector zeescheepvaart, een stelsel van voorschriften, protocollen en afkeurcriteria die betrekking hebben op het inspecteren van hijs- en hefwerktuigen op zeeschepen. Ontwikkel ook profielen waaraan deskundigheid van personen die de inspecties uit moeten voeren, kan worden afgelezen, gemeten en versterkt.

Aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid:

5. Zie toe op de ontwikkeling door de sector zeescheepvaart van de in aanbeveling 4 bedoelde stelsel en deskundigheidsprofielen.

Constaterende dat een minder streng keurings-, inspectie- en beproevingsregime is verankerd in de wet- en regelgeving voor bepaalde hijs- en hefwerktuigen aan boord van schepen:

Aan de minister van Sociale Zaken en Werkgelegenheid:

6. Wijzig wet- en regelgeving omtrent keuring, inspectie en beproeving van hijs- en hefwerktuigen aan boord van schepen zodanig dat dergelijke werktuigen vallen onder het regime van keuren, inspecteren en beproeven zoals dat thans uitsluitend geldt voor hijs- en hefwerktuigen die worden gebruikt voor het laden en lossen.