Op 6 september 2019 begon de Boeing 737-800 aan een lijnvlucht van luchthaven Schiphol naar de Griekse luchthaven Chania. Op Schiphol taxiede het toestel in het donker in noordelijke richting op taxibaan C naar baan 18C, toen de bemanning de klaring ontving om op te stijgen vanaf baan 18C. De bemanning nam tweemaal een bocht naar links, lijnde het toestel op taxibaan D in zuidelijke richting op en begon met de start. De luchtverkeersleiding zag dat het toestel begon te versnellen op taxibaan D en instrueerde de bemanning onmiddellijk te stoppen. Op het moment dat de Boeing 737 met de start was begonnen, waren er geen andere vliegtuigen of voertuigen aanwezig op de taxibaan. De bemanning brak de start af en taxiede terug naar het begin van baan 18C, waarna het toestel veilig opsteeg. De bemanning zette de vlucht naar Chania voort en nam na de landing contact op met de luchtvaartmaatschappij over het voorval.

Publicatie onderzoek

Gevolgen van voortzetten vlucht na afgebroken start

De beslissing van de bemanning om de vlucht voort te zetten na het voorval had diverse consequenties voor de communicatie en het onderzoeksproces. Allereerst, omdat kort na het voorval de beslissing was genomen om toch te vertrekken, werd er geen contact gelegd met de luchtvaartmaatschappij om te overleggen over hetgeen er gebeurd was. Een dergelijk overleg kan tot meer begrip leiden ten aanzien van de gevolgen die het voorval heeft voor de veiligheid en kan nuttige opties voor vervolgacties opleveren. De Onderzoeksraad voor Veiligheid verwacht dat de gezagvoerder na een ernstig incident met zijn maatschappij overlegt over verdere acties, ook al ligt de eindverantwoordelijkheid voor het veilig uitvoeren van de vlucht in zijn of haar handen.

Bovendien leidde de beslissing om de vlucht voort te zetten ertoe dat het niet mogelijk was om de opnames van de cockpit voice recorder veilig te stellen. Bij aankomst op de bestemming werden de opnames overschreven en dit betekende dat de opnames van de cockpit voice recorder die betrekking hadden op het voorval niet beschikbaar waren voor onderzoek. Het onderzoek bracht aan het licht dat de procedures van de luchtvaartmaatschappij niet doeltreffend waren, waardoor de bemanning van de vlucht de maatschappij niet tijdig op de hoogte bracht van het voorval en dat de opnames van de cockpit voice recorder niet bewaard werden.

De door de cockpit voice recorder geregistreerde opnames zijn cruciaal voor het onderzoek naar het besluitvormingsproces van een bemanning en om de volgorde van gebeurtenissen te kunnen reconstrueren. En in het onderhavige geval zijn deze opnames nodig om te begrijpen waarom de bemanning dacht dat ze de startbaan op reden. Daarnaast om te begrijpen hoe de bemanning tot het besluit is gekomen om de vlucht voort te zetten zonder het ernstige incident eerst bij hun maatschappij te melden. Het feit dat er geen opnames van de cockpit voice recorder beschikbaar waren, heeft het onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid gehinderd en ertoe geleid dat alle betrokken partijen slechts in beperkte mate lering kunnen trekken uit dit voorval.

Aanbevelingen

Transavia

Ontwikkel nieuwe procedures of verduidelijk bestaande procedures, zodat bemanningen weten dat ze zo snel mogelijk moeten overleggen met hun maatschappij over abnormale situaties die significante gevolgen (kunnen) hebben voor de vliegveiligheid, zoals een afgebroken start vanaf een taxibaan. Communiceer aan bemanningen welke (soort) voorvallen bedoeld worden met deze situaties.

Alle Nederlandse luchtvaartmaatschappijen

Vervang of upgrade vóór 2028 bestaande cockpit voice recorders die momenteel in gebruik zijn, zodat deze een opslagcapaciteit van minstens 25 uur hebben voor vliegtuigen met een gecertificeerde maximale startmassa van meer dan 27.000 kg en een bewijs van luchtwaardigheid dat is verstrekt na 31 december 2001.

De International Air Transport Association (IATA)

Moedig de IATA-leden aan om hun bestaande cockpit voice recorders die momenteel in gebruik zijn te vervangen of upgraden, zodat deze een opslagcapaciteit van minstens 25 uur hebben voor vliegtuigen met een gecertificeerde maximale startmassa van meer dan 27.000 kg en een bewijs van luchtwaardigheid dat is verstrekt na 31 december 2001.

Het Europees Agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart (EASA)

Vereis dat in de EU geregistreerde commerciële luchtvaartuigen, met een gecertificeerde maximale startmassa van meer dan 27.000 kg en een bewijs van luchtwaardigheid dat is verstrekt na 31 december 2001, worden uitgerust met een cockpit voice recorder die opnames minstens 25 uur kan opslaan en voer deze eis per 1 januari 2028 in.

Het Integral Safety Management System Schiphol (ISMS)

Creëer een werkomgeving op Schiphol waarin stakeholders van het Integral Safety Management System worden gestimuleerd om elkaar aan te spreken op beslissingen die significante gevolgen hebben gehad (of zouden kunnen hebben) voor de vliegveiligheid.

 

Beeldmateriaal

Updates

  • Nieuws

    Verduidelijk procedures over voortzetten vlucht na afwijkende gebeurtenis

Onderzoeksgegevens

Thema Luchtvaart

Startdatum onderzoek

Publicatiedatum rapport

Type Verkort onderzoek

Status Afgerond

Fase Publicatie