Botsing in de lucht tussen twee Piper Super Cubs, nabij Oudemolen, 21 juni 2019 . On 21 juni 2019

Het onderzoek wees uit dat de wingman (PH-VCY) gedurende het bij elkaar komen aan het eind van de nieuwe formatiemanoeuvre vanaf rechtsachter naderde met een hogere vliegsnelheid, voordat hij in botsing kwam met de leider (PH-RED). Er werd vastgesteld dat technische factoren geen rol hebben gespeeld bij de toedracht van het ongeval. Beide piloten waren bedreven in formatievliegen. Verder waren zij in het bezit van een geldig bewijs van bevoegdheid, een bevoegdverklaring voor luchtvaartvertoningen en een medische verklaring.

Het formatieteam trainde een nieuwe formatiemanoeuvre die het inherente risico had dat de piloten elkaar niet goed konden zien tijdens het weer bij elkaar komen. Hoewel de twee piloten het gevaar van elkaar uit het oog te verliezen hadden onderkend, was de mitigerende maatregel die bestond uit een hoogteseparatie van 100 voet, niet effectief om de veiligheid van de formatie tijdens de manoeuvre te garanderen. Zelfs met een hoogteseparatie als maatregel om een botsing in de lucht te voorkomen, was de nieuwe formatiemanoeuvre door zijn ontwerp onveilig om uit te voeren.