Lekkage quencholie, Sabic, 9 en 10 mei 2019

Reconstructie voorval

De quencholie kwam vrij bij het testen van een afsluiter in het quencholiesysteem door een operator. Het testen van de afsluiter was onderdeel van een groter project ter verbetering van de productie. De betreffende afsluiter werd zeer zelden gebruikt.

De opdracht om de afsluiter te testen werd via een e-mail doorgegeven aan de Shift Coördinator. Tijdens het werkoverleg voorafgaand aan de nachtdienst werd de opdracht binnen het team kort besproken, waarna deze gedurende de nachtdienst via de controlekamer mondeling aan een operator werd opgedragen. Bij de e-mail was geen risicoanalyse (Job Safety Analysis) gevoegd. De test werd door geen van de betrokken medewerkers als een line break beschouwd of als zodanig herkend en werd uitgevoerd zonder dat er eerst een geschikte risicobeoordeling of controle had plaatsgevonden. Een line break: een line break is het openen van een leiding of systeem, zonder deze vrij te maken van het daar aanwezige product, waarbij het risico bestaat dat daarmee letsel of schade aan de omgeving wordt veroorzaakt.

Conform de eigen procedures van Sabic had deze functietest moeten worden beschouwd als een line break met de bijbehorende veiligheidsmaatregelen, zoals het afblokken en leegmaken van de betreffende sectie van het systeem. Uit het onderzoek is niet duidelijk geworden waarom de functietest niet werd gezien als een line break, ondanks dat deze werd uitgevoerd terwijl het systeem in werking was onder hoge druk en temperatuur.

De betreffende afsluiter had een niet-standaard ontwerp, maar dit was niet bekend bij de betrokken medewerkers. De afsluiter was in 2001 geïnstalleerd zonder een Management of Change-procedure te doorlopen. De afsluiter was niet gemarkeerd op de technische tekeningen van het systeem, was ter plekke niet gemarkeerd als afwijkend en de operators waren niet op de hoogte van het afwijkende type afsluiter op die plek.

De afsluiter lijkt grotendeels op de standaard-type afsluiters, die de operator had verwacht aan te treffen op deze plek. De werking is echter anders, waardoor het leek alsof de afsluiter dicht was, terwijl deze bij aanvang van de werkzaamheden reeds in een open positie stond. Toen de operator de afdekplaat van de afsluiter schroefde, schoot deze afdekplaat gedeeltelijk los, waardoor de quencholie onder hoge druk uit de afsluiter spoot. Bij dit voorval is de operator gewond geraakt en naar het ziekenhuis vervoerd met eerste- en tweedegraads brandwonden. Omdat de betreffende afsluiter niet was afgeblokt van de rest van het systeem en de werking van deze afsluiters ook niet bekend was bij de hulpverleners en andere betrokkenen, duurde het ongeveer 38 uur voordat de afsluiter kon worden gedicht, waardoor circa 180 ton quencholie is vrijgekomen. De quencholie is na het uitstromen gestold, waardoor het voorval zich heeft beperkt tot het terrein van de installatie. Er waren geen gevolgen voor de omgeving van Chemelot.

Verbeterpunten Sabic

Sabic heeft naar aanleiding van het voorval onderzoek gedaan en een aantal verbeterpunten geformuleerd. Deze verbeterpunten zijn inmiddels geïmplementeerd. Het gaat onder andere om het verduidelijken van de line break- en management of change-procedure, het herzien en communiceren van de wijze van het opdragen van taken aan shifts, en het identificeren en markeren van alle niet-standaard afsluiters binnen de fabriek.

MARS-melding

Na het voorval op 9 en 10 mei 2019 zijn de onderzoekers van de Onderzoeksraad gestart met het onderzoek. Tevens heeft Sabic een eigen onderzoek uitgevoerd naar het voorval. Door de op dat moment geldende coronamaatregelen was er beperkt onderzoek ter plaatse mogelijk en heeft het onderzoek van de Raad vertraging opgelopen. De Raad heeft ervoor heeft gekozen het onderzoek te beperken tot het vaststellen van de directe oorzaken van het voorval.

Dit voorval is conform artikel 17 van de Seveso-richtlijn (Richtlijn 2012/18/EU) een verplicht onderzoek vanwege de hoeveelheid vrijgekomen vloeistof. Conform artikel 18 van de Seveso-richtlijn zullen de resultaten van dit onderzoek worden gerapporteerd aan de Europese Commissie en worden opgenomen in de Europese MARS-database.