De procedure voor de lange pushback was niet vastgelegd en was bovendien geen geëvalueerde procedure die was afgestemd tussen de sectorpartijen op Schiphol. De niet-standaard pushback van de B787 leidde tot niet-standaardomstandigheden waarvan de pushbacktruckchauffeur van de B747 zich niet bewust was. Afwijken van standaardprocedures is geen ongebruikelijke praktijk voor luchtverkeersleiders op Schiphol, zoals ook werd opgemerkt in eerdere onderzoeken van de Onderzoeksraad (bijvoorbeeld in het Schiphol-onderzoek uit 2017). De reden voor het afwijken van de standaard pushbackprocedure was dat gezorgd moest worden voor een efficiënte doorstroming van het verkeer. Deze bewuste afwijking leidde echter tot risico’s, doordat veiligheidsmarges niet langer gewaarborgd waren. De niet-standaard pushback van de B787 betekende een tijdelijke beperking voor ander verkeer in de buurt van het toestel. De door de grondverkeersleider ingezette beperkende maatregel – het doen uitgaan van een waarschuwingsbericht – was niet effectief, gezien het feit dat de verzending van dit bericht werd geblokkeerd. Het beoordelen van de taxibaan achter het toestel en het afgeven van conflictvrije pushbackklaringen is de verantwoordelijkheid van de grondverkeersleiding en kan niet worden gedelegeerd aan de chauffeur van een pushbacktruck. Een pushbackklaring mag alleen worden afgegeven wanneer separatiemarges ook kunnen worden gegarandeerd.
Aangepaste instructies voor lange pushback procedure
De sectorpartijen besloten een gezamenlijk onderzoek in te stellen naar het pushbackongeval in de context van het Integral Safety Management System (ISMS). Het ISMS-onderzoek heeft relevante veiligheidskwesties aan het licht gebracht. De instructies in de procedure voor een lange pushback zijn aangepast door Luchtverkeersleiding Nederland (LVNL) en de grondverkeersleider mag alleen klaringen met een specifieke eindpositie geven. Hoewel deze nieuwe instructies meer duidelijkheid bieden, wordt toch nog steeds gebruikgemaakt van de bij het ongeval gehanteerde methode waarbij separatiemarges mogelijk niet gegarandeerd zijn. Dit kan leiden tot complexe situaties en brengt veiligheidsrisico’s met zich mee, aangezien het geen geëvalueerde procedure is. Het is onbekend in hoeverre een reeks extra veiligheidsmaatregelen die door de sectorpartijen zijn opgesteld, zal bijdragen aan een verdere verlaging van het risico van pushbackbotsingen, aangezien het merendeel van deze maatregelen nader onderzoek of technologische ontwikkeling vergt.
