Start met foutieve startgegevens, Boeing 737-800, 10 juni 2018
De piloten van de Boeing 737-800 gingen bij het berekenen van de startsnelheden en het benodigde motorvermogen uit van een start vanaf baan 09 via intersectie N5. Vervolgens werd de startpositie veranderd in intersectie N4, waardoor de beschikbare startlengte minder was. De gewijzigde gegevens die benodigd zijn voor de prestatieberekening werden echter maar gedeeltelijk aangepast. Ook werden de gewijzigde en ingevoerde startgegevens niet gecontroleerd door de bemanningsleden. Het gevolg was dat het vliegtuig pas aan het uiterste einde van de startbaan opsteeg.
De beschikbare baanlengte was in werkelijkheid korter dan de baanlengte die door het automatische motorvermogensysteem werd gebruikt om het vereiste motorvermogen te berekenen. Als gevolg daarvan was het beschikbare vermogen minder dan vereist om veilig op te stijgen.
Voorkomen van starts met foutieve gegevens vooral in operationele oplossingen
Uit het onderzoek is gebleken dat de bemanning onder operationele druk koos voor een ongeplande, op het laatste moment uitgevoerde wijziging van de intersectie. Zoals andere voorvallen van de luchtvaartmaatschappij en meerdere voorvallen in de luchtvaartsector aantonen, staat deze gebeurtenis niet op zichzelf.
Veranderingen die op het laatste moment worden uitgevoerd, tijdsdruk, haast en het niet uitvoeren van afzonderlijke controles zijn de factoren die het vaakst bijdragen aan voorvallen met betrekking tot startprestaties. Ondanks voortdurende ontwikkelingen zijn er op dit moment nog geen technische oplossingen beschikbaar om starts met foutieve gegevens helemaal te voorkomen. Daarom moet preventie vooralsnog in operationele oplossingen gezocht worden. Om de bemanning meer tijd te geven om de gewijzigde gegevens te controleren en in te voeren, is het raadzaam het vliegtuig stil te zetten om deze handelingen uit te voeren.
Aanbevelingen
Het opstijgen met foutieve startgegevens is vaak het gevolg van operationele druk wanneer tijdens het taxiën op het laatste moment wijzigingen worden aangebracht. Om de bemanning meer tijd te geven om de gewijzigde gegevens te controleren en in te voeren, is het raadzaam het vliegtuig stil te zetten om deze handelingen uit te voeren. Dit is een van de belangrijkste mogelijkheden om foutieve invoer van startgegevens te voorkomen. Zoals uit dit onderzoek is gebleken, is dit reeds in de procedures van verscheidene luchtvaartmaatschappijen opgenomen. Ook is gebleken dat de bemanning meestal vasthoudt aan een start met gereduceerd vermogen en geen vol vermogen selecteert als het vermoeden bestaat dat de start zich niet ontwikkelt zoals verwacht.
In aanvulling op eerdere aanbevelingen doet de Onderzoeksraad voor Veiligheid daarom de volgende aanbevelingen:
Aan het Europees Agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart (EASA):
Om luchtvaartmaatschappijen en hun vliegtuigbemanningen te adviseren rekening te houden met een ‘stopmoment’ bij het berekenen, controleren en invoeren van startgegevens in geval van last minute wijzigingen en dit advies als ‘recommended practice’ te implementeren in begeleidend materiaal, Safety Information Bulletin 2016-02R1 en ander veiligheidsbevorderend materiaal.
Aan de Koninklijke Luchtvaart Maatschappij (KLM):
De volgende maatregelen te implementeren om te voorkomen dat bemanningen opstijgen met onjuiste startgegevens:
- Bereken, controleer en voer gewijzigde startprestatiegegevens alleen in wanneer het vliegtuig stilstaat.
- Ontwikkel een procedure om bemanningen van tevoren een alternatief plan te laten voorbereiden en het gebruik van volle stuwkracht te stimuleren voor het geval zich op het laatste moment wijzigingen voordoen.
- Train vliegtuigbemanningen om actie te ondernemen als zij vermoeden dat de startrol zich niet ontwikkelt zoals verwacht; maak deze training een onderdeel van het programma voor periodieke training.
Documenten
Aanbevelingen
Reacties
Reacties
Gerelateerd nieuws
