Neergestort tijdens oppikken sleepnet, Piper PA-25-235 Pawnee, Breda International Airport

Certificering en operationele beperkingen essentieel voor de veiligheid

Het ongeval was het vierde incident of ongeval van de operator in een periode van vijf jaar. Mede daarom onderzocht de Onderzoeksraad voor Veiligheid de bijdragende factoren en de systeemelementen met betrekking tot dit ongeval. Het onderzoek geeft antwoord op drie vragen. Wat was de oorzaak van het ongeval? Hoe droeg het veiligheidsmanagement van de operator bij aan veilige werkwijzen? En welke systemische factoren speelden een rol bij het ontstaan van het ongeval?

De onderzoekers kwamen tot de volgende conclusies. Ten eerste verongelukte het vliegtuig als gevolg van een overtrek, die ontstond doordat het was uitgerust met een propeller die niet geschikt was voor reclamesleepvluchten. Doordat het vliegtuig langzaam vloog en de motor niet genoeg vermogen had om voldoende toeren te halen, kon de propeller niet genoeg trekkracht produceren om het vliegtuig veilig te laten versnellen en klimmen na het oppikken van de reclamesleep. Daarnaast vloog het vliegtuig met meer dan het maximale startgewicht, wat het tekort aan vermogen verergerde. In deze onveilige situatie kon de ervaren piloot niets doen om de controle over het vliegtuig terug te krijgen.

Ten tweede werd het veiligheidsmanagement van de operator gekenmerkt door onachtzaamheid ten aanzien van veiligheidsrisico’s bij het onderhoud en de uitvoering van vluchten. De verantwoordelijkheden voor de veiligheid waren gedelegeerd aan de onderhoudsorganisatie, de technicus die op projectbasis werd ingehuurd en de piloten. Bovendien bevorderde de operator geen omgeving waarin veiligheid integraal deel uitmaakt van de onderhouds- en vluchtoperaties. In deze omgeving kon het gebeuren dat: 1) het vliegtuig was voorzien van een ongeschikte propeller; 2) de operator en de piloten onvoldoende op de hoogte waren van de beperkingen van het vliegtuig en de propeller; 3) het vliegtuig al meer dan zes jaar werd gebruikt voor sleepvluchten terwijl het geen aanvullende certificering daarvoor had en voor het vliegtuig geen gebruiksbeperkingen voor sleepvluchten waren vastgesteld; 4) geen beoordeling van de operationele prestaties van het vliegtuig had plaatsgevonden na de installatie van de brandstoftank in de romp en de van de vierbladige propeller; en 5) de overlevingskansen van de piloot in het geval van een ongeval en daaropvolgende brand waren verkleind door de installatie van een extra brandstoftank in de romp.

Deze tekortkomingen laten zien dat de certificering en operationele beperkingen van vliegtuigen niet zomaar wettelijke verplichtingen zijn die voor kennisgeving moeten worden aangenomen, maar essentieel zijn om de veiligheid van de operaties en het welzijn van de medewerkers te garanderen.

Niet opgemerkte gebreken

Ten derde had de Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) vanaf de oprichting van het bedrijf in 2008 tot de dag van het ongeval nooit actief toezicht gehouden op de operator. De lange geschiedenis van veiligheidsgebreken van het bedrijf rechtvaardigde zo een actieve rol van de ILT. Deze geschiedenis van niet opgemerkte gebreken laat zien hoe belangrijk actief toezicht in de general aviation sector is om de veiligheidsrisico’s voor specialised operations en derde partijen te signaleren en reduceren.

Belang van melden van onveilige situaties

Bij een eerder onderzoek constateerde de Onderzoeksraad voor Veiligheid terughoudendheid met betrekking tot het melden van onveilige situaties in de general aviation sector. Ook het onderzoek naar dit ongeval bevestigt helaas het onvoldoende melden van onveilige situaties. Er werden geen veiligheidsmeldingen ingediend bij de ILT, ondanks de geschiedenis van veiligheidsgebreken van de operator en de bezorgdheid in de sector met betrekking tot deze operator.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid benadrukt het belang van het melden van onveilige situaties aan de ILT. Op die manier kunnen alle betrokkenen een bijdrage leveren aan de veiligheid van de luchtvaart. Dat vereist ook een actieve rol en verantwoordelijke houding van de ILT bij het toezicht op de sector.

Aanbevelingen

Aan CNE Air:

1. Implementeer een passend veiligheidsmanagementsysteem om ervoor te zorgen dat onderhouds- en vluchtuitvoeringsrisico’s bekend zijn en worden beheerst. Zorg ervoor dat duidelijk is wie binnen het bedrijf verantwoordelijk is voor het veiligheidsmanagement. Tot slot bevorder de communicatie over operationele veiligheid, binnen het bedrijf en met mensen die met het bedrijf samenwerken, zoals ingehuurde piloten en technici.

Aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat:

1. Verbeter de mate van veiligheid in de Specialised Operations (SPO) sector en de veiligheid van derde partijen door een effectief toezichtprogramma op te zetten en uit te voeren. Het toezichtprogramma zou vlucht-, grond- en platforminspecties moeten omvatten.
2. Versterk de huidige toezichtcapaciteit van de ILT op SPO-operators om alle toezichtactiviteiten uit te voeren die door de Europese verordening worden vereist. Dit met het doel dat alle SPO-operators worden opgenomen in het toezichtprogramma en afdoende zijn geïnspecteerd voor maart 2022.

Aan Specialised Operations Operators:

1. Operators van Specialised Operations (SPO) worden dringend opgeroepen de relevante lessen uit dit ongeval te gebruiken om de veiligheid van hun operaties te verbeteren.