Berichten

Gezien de ernst van de gebeurtenis en het feit dat het incident veel vragen in de maatschappij heeft opgeroepen, heeft de Raad besloten onderzoek te doen. De Raad was niet de enige instantie die onderzoek deed. In februari 2007 verscheen het rapport van een commissie die in opdracht van het ziekenhuis onderzoek heeft gedaan. Daarnaast heeft in mei 2008 de Inspectie voor de Gezondheidszorg de resultaten van haar onderzoek gepresenteerd. Op hoofdlijnen onderschrijft de Raad de conclusies van beide onderzoeken, maar is van mening dat een aantal principiële punten in deze onderzoeken niet is benoemd.

Het ziekenhuis is verantwoordelijk voor het verlenen van verantwoorde zorg. Hierover bestaat in alle onderzoeken geen verschil in opvatting. Ook de Raad onderschrijft deze verantwoordelijkheid volledig. Toch wil de Raad, zonder af te doen aan deze verantwoordelijkheid van het ziekenhuis, de vraag stellen of en in hoeverre (gespecialiseerde) organisaties of bedrijven die in opdracht van het ziekenhuis werken ook een eigen verantwoordelijkheid dragen zodanig dat het ziekenhuis zijn verantwoordelijkheid kan waarmaken. Een andere relevante vraag in dit kader is of het ziekenhuis er van uit mag gaan dat die verantwoordelijkheid door deze bedrijven goed is ingevuld. In dit geval is namelijk het onderhoud aan de anesthesieapparatuur jarenlang uitbesteed aan de fabrikant van de apparatuur die tevens gespecialiseerd is in het uitvoeren van onderhoud. Deze verantwoordelijkheid werd echter niet goed ingevuld; het juiste onderhoud is niet verricht. Het gevolg is geweest dat jarenlang sprake was van achterstallig onderhoud waarbij kritieke onderdelen niet tijdig zijn vervangen. Het ziekenhuis heeft vervolgens besloten het onderhoud voortaan zelf te doen. Los van het feit dat het ziekenhuis, gezien zijn verantwoordelijkheid voor verantwoorde zorg, in dit geval onvoldoende kritisch is geweest bij de overname van het onderhoud wat betreft bijvoorbeeld de kwaliteit van de apparatuur en de onderhoudshistorie, vindt de Raad het realistisch dat het ziekenhuis bij uitbesteding van het onderhoud aan een gespecialiseerd bedrijf, vertrouwen heeft in de juiste uitvoering daarvan. Daarnaast kan de Raad niet anders concluderen dan dat het voor een ziekenhuis sterk wordt bemoeilijkt zijn verantwoordelijkheid waar te maken, als dat door een gespecialiseerd bedrijf niet wordt gedaan. Daarom vraagt de Raad zich af, ondanks de terechte conclusies van IGZ ten aanzien van de beperkte invulling van de verantwoordelijkheid van het ziekenhuis die de Raad volledig onderschrijft, of hiermee voldoende is gezegd. De Raad vindt van niet en is van mening dat daarom een principiële discussie nodig is om belangrijke lessen ten aanzien van de rol van de fabrikant van medische apparatuur en het noodzakelijke samenspel van verantwoordelijkheden, te leren.

Het tweede aspect waarvoor de Raad de aandacht wil vragen is de constatering van de Raad dat geen overheidstoezicht plaatsvond op risicovolle medische apparatuur. Hierdoor is van overheidswege geen correctie toegepast op de tekortkomingen zoals die tijdens het onderzoek zijn aangetroffen. Het extern toezicht is naar de mening van de Raad weliswaar een sluitstuk wat betreft de invulling van verantwoordelijkheden, maar kan zeker voor dergelijke cruciale aspecten als onderhoud aan risicovolle medische apparatuur, als belangrijk vangnet fungeren. In dit geval was hiervan geen sprake.

Het transport van gevaarlijke stoffen over de weg is een bron van veiligheidszorgen, niet zozeer omdat er vaak iets misgaat, maar wel omdat de gevolgen van een ongeval zeer grootschalig kunnen zijn. De Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, heeft naar aanleiding van drie grote tankautobranden in 2001, 2003 en 2005 een themastudie verricht naar tankautobranden met gevaarlijke stoffen. De Onderzoeksraad wilde weten of de brandweer een goede afweging kan maken tussen snel ingrijpen (de brand blussen) of op een veilige afstand afwachten in verband met een eventuele explosie en hoe wordt omgegaan met de risico’s van het vervoer van gevaarlijke stoffen. De Onderzoeksraad heeft geconcludeerd dat de brandweer in het geval van grote tankautobranden niet altijd in staat is een zorgvuldige afweging te maken tussen ingrijpen of op veilige afstand afwachten . Belangrijke informatie, zoals de gegevens over de betrokken gevaarlijke stof en de tankauto waarin het wordt vervoerd, is nogal eens niet of niet tijdig beschikbaar voor de brandweer. De Onderzoeksraad beveelt daarom de ministers van BZK en V&W onder meer aan een systeem tot stand te brengen waaruit de brandweer bij een ongeval snel informatie kan krijgen over lading en voertuig. De minister van BZK wordt aanbevolen te onderzoeken op welke onderdelen de relevante kennis voor de brandweer vergroot en/of beter gebruikt kan worden. De drie onderzochte tankautobranden hadden als opvallende overeenkomst dat de brand werd veroorzaakt doordat de brandstoftank van de tankauto (niet de tankoplegger zelf) lek raakte bij het ongeval waardoor een grote hoeveelheid diesel weglekte en brand kon ontstaan. De minister van V&W wordt daarom aanbevolen in internationaal verband te pleiten voor maatregelen om de kwetsbaarheid van brandstoftanks tegen te gaan.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, oriënteert zich op een onderzoek naar de langdurige onderbreking van de levering van elektriciteit waardoor de afgelopen week een deel van de provincie Overijssel werd getroffen. De commissaris van de Koningin in de provincie Overijssel mr. G.J. Jansen, en drs. K.B. Loohuis, de burgemeester van de getroffen gemeente Haaksbergen, overleggen met de Raad over de formulering van mogelijke onderzoeksvragen. Daarnaast vindt overleg plaats met de heer Lankhorst, directeur-generaal DGE (Directoraat-Generaal Energie) van het ministerie van Economische Zaken over de afstemming tussen het onderzoek van de raad en het onderzoek dat in opdracht van de minister van Economische Zaken, mr. L.J. Brinkhorst, door de Dienst Uitvoering en Toezicht energie (DTe) uit wordt gevoerd naar de stroomstoring.

Op grond van artikel 43 van de Wet Onderzoeksraad voor Veiligheid kunnen ministers, commissarissen van de koningin en burgemeesters de Raad verzoeken een onderzoek te starten. De Raad beslist vervolgens zelfstandig of al dan niet op een dergelijk verzoek wordt ingegaan. Zodra een dergelijk verzoek is ontvangen, zal de Raad zo spoedig mogelijk beslissen over de vraag of ook de Onderzoeksraad een onderzoek naar de stroomstoring uit zal voeren.

Op 7 februari 2005 werd Mr. Pieter van Vollenhoven door de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, de heer J. W. Remkes, geïnstalleerd als eerste voorzitter van de Onderzoeksraad voor veiligheid. Dit geschiedde in aanwezigheid van H.M. de Koningin, H.K.H. Prinses Margriet, de Voorzitter van de Tweede Kamer F. Weisglas en de Minister-President dr. J.P. Balkenende. Leden van de Onderzoeksraad zijn mevrouw A. van den Berg , mr. J.A. Hulsenbek, dr. ir. F.J.H. Mertens en dr. ir. J.P. Visser.

De Onderzoeksraad voor veiligheid is belast met de onafhankelijke onderzoeken naar incidenten, ongevallen en rampen in alle sectoren (met name Defensie, Transport, Industrie, Gezondheidszorg, Natuur en Milieu). Met de instelling van deze Raad komt een eind aan de Raad voor de Transportveiligheid en de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek defensie, alsmede aan de instelling van afzonderlijke onderzoekscommissies, zoals gebeurde naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede en de cafébrand in Volendam.

In zijn toespraak refereerde de heer Van Vollenhoven aan zijn 22-jarige strijd voor onafhankelijke onderzoeken in Nederland. Zijn strijd werd gekenmerkt door vele aanvaringen met ministers, die zijn opmerkingen over hun eigen Inspecties, zoals 'de slager keurt zijn eigen vlees', niet konden waarderen. Daar tegenover ondervond hij dikwijls steun vanuit het parlement. Zeker tegen die achtergrond noemde de heer Van Vollenhoven het 'zeer sportief van het huidige Kabinet' dat hij – mede gelet op de ministeriële verantwoordelijkheid voor leden van het Koninklijk Huis - toch als eerste voorzitter werd benoemd.

Onbalans Bij zijn installatie waarschuwde de Heer Van Vollenhoven voor de onbalans die bestaat tussen enerzijds de vele toezichthouders (met name Inspecties) van de overheid en anderzijds de eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid van organisaties, bedrijven en burgers. Onduidelijk is op dit moment welke bijdrage de vele toezichthouders van de overheid leveren aan de veiligheid. Daarnaast leert de ervaring van de Raad voor de Transportveiligheid, dat vele organisaties hun eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid niet of onvoldoende nemen.

Uit de onderzoeken die de Raad voor de Transportveiligheid in de afgelopen jaren heeft gedaan naar transportongevallen concludeerde hij dat de rol van de overheid als toezichthouder onvoldoende uit de verf komt. Dat veiligheidshiaat kan verstrekkende consequenties hebben voor de samenleving. De heer Van Vollenhoven ziet het onder andere als een taak van voor de nieuwe Onderzoeksraad voor veiligheid om deze problematiek aan te pakken.

In zijn rapport over de vuurwerkramp in Enschede stelde de heer Oosting onder meer 'dat je de overheid niet ten volle mag verwijten, dat zij de fouten van een ondernemer niet heeft weten te voorkomen.' De heer Van Vollenhoven stelde daar tegenover dat dan wel inzicht noodzakelijk is over wat er dan wel van de overheid mag worden verwacht, nu duidelijk is dat de private sector op dit gebied de eigen verantwoordelijkheid onvoldoende invult.