Berichten

Het laatste nieuws van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Beter ongevalsonderzoek noodzakelijk om verkeersveiligheid te verbeteren

Verkeersongevallen op de Nederlandse snelwegen worden niet volledig onderzocht. Door de scope van de onderzoeken te verbreden kunnen oorzaken van ongevallen beter worden onderzocht en kan de verkeersveiligheid worden verbeterd. Dit concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het rapport naar aanleiding van een spookrijongeval op de A73 in 2017. De Raad onderzocht dit ongeval mede op verzoek van de minister van Infrastructuur en Waterstaat, omdat er in 2010 een soortgelijk ongeval op dezelfde weg had plaatsgevonden en de uitgevoerde onderzoeken nog vragen opriepen.

In de nacht van 19 november 2017 reed een spookrijder op de A73. Gedurende bijna 10 kilometer reed hij in het donker tegen de richting in op de snelweg. Diverse medeweggebruikers belden de alarmcentrale om de spookrijder te melden. Meteen nadat de spookrijder door de Roertunnel was gereden botste de spookrijder frontaal op een andere weggebruiker. Beide bestuurders overleden ter plekke.

Onderzoek door Rijkswaterstaat en politie

Rijkwaterstaat startte na dit ongeval een onderzoek. Daarbij lag de focus op de tunnel en de verwerking van de meldingen van medeweggebruikers en betrok men niet de mogelijke oorzaak van het gedrag van de spookrijder. De politie startte daarnaast een strafrechtelijk onderzoek, maar omdat de enige verdachte, de spookrijder, bij het ongeval was overleden werd het strafrechtelijk onderzoek al snel beëindigd. Zoals gebruikelijk werd het verzamelde bewijsmateriaal, zoals de afgenomen urine- en bloedmonsters daarbij vernietigd. Na het beëindigen van deze onderzoeken bleven er vragen bestaan. Hoe kon de bestuurder bijna 10 kilometer spookrijden zonder te stoppen of keren? Wat was er met de bestuurder aan de hand? Hoe kan het spookrijden op deze weg in de toekomst worden voorkomen?

Bredere scope noodzakelijk

De Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht het ongeval op basis van de informatie die nog beschikbaar was. De conclusie is dat één van de oorzaken ligt op de plek waar de bestuurder start met spookrijden en tegen de richting in de snelweg oprijdt. Op deze afrit was de wegsituatie onoverzichtelijk. Hierdoor kunnen automobilisten zich vergissen. Doordat het onderzoek van Rijkswaterstaat zich richtte op de tunnel en de meldingen bleef de onoverzichtelijke verkeerssituatie aanvankelijk buiten het zicht van het ongevalsonderzoek. Daarnaast constateert de Raad dat het niet meer mogelijk was om informatie over de rijgeschiktheid van de spookrijder te achterhalen. Door het vernietigen van de bloed- en urinemonsters kon niet meer worden vastgesteld of hij onder invloed was door alcohol-, medicijn- of drugsgebruik.

Aanbevelingen

Volledig onderzoek naar verkeersongevallen is essentieel om de verkeersveiligheid te verbeteren. De Onderzoeksraad voor Veiligheid geeft in zijn rapport de minister van Infrastructuur en Waterstaat de aanbeveling om meer te doen om spookrijden te voorkomen en om het onderzoek naar verkeersongevallen te verbeteren. Meer samenwerking met andere organisaties en een brede blik naar mogelijke oorzaken geven meer inzicht hoe toekomstige ongevallen kunnen worden voorkomen. Ook geeft de Raad de aanbeveling aan de ministers van Infrastructuur en Waterstaat en Justitie en Veiligheid ervoor te zorgen dat politieonderzoeken naar ongevallen worden afgerond zodat de onderzoeksinformatie gebruikt kan worden om de verkeersveiligheid te verbeteren.

 

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina 'Spookrijongeval A73. Leren van ongevallen'.

Afwijkende procedures op Schiphol zorgen voor ongewenste risico’s

Het gelijktijdig laten landen en starten van vliegtuigen op banen die elkaar in het verlengde kruisen zorgt op Schiphol voor ongewenste veiligheidsrisico’s. De procedures van de luchtverkeersleiding maken het mogelijk dat een vliegtuig opstijgt voordat een vliegtuig op een andere baan, met een kruisende koers, geland is. Hierdoor kunnen meer vliegtuigen per uur gebruik maken van de banen. Maar doordat de beide routes elkaar in de lucht kruisen ontstaat het risico dat de vliegtuigen te dicht bij elkaar komen. Dat schrijft de Onderzoeksraad vandaag in de publicatie “Verminderde separatie bij doorstart”.

De Onderzoeksraad onderzocht een incident dat plaatsvond in 2018 waarbij twee passagiersvliegtuigen betrokken waren. Een landend vliegtuig maakte een doorstart op de Zwanenburgbaan terwijl een opstijgend vliegtuig op de Kaagbaan al was gestart en niet meer gestopt kon worden. Startende en landende vliegtuigen hebben op deze banen een kruisende koers. De vliegtuigen vlogen daardoor naar elkaar toe. Door ingrijpen van de luchtverkeersleiding en de vliegtuigbemanningen werd een mogelijke botsing tussen de beide vliegtuigen voorkomen.

Gevaarlijke situatie
De conclusies van het vandaag gepubliceerde rapport sluiten aan bij de publicatie “Veiligheid vliegverkeer Schiphol” (2017). Daarin stelt de Onderzoeksraad dat het ontwerp van de luchthaven en het systeem voor de afhandeling van het vliegverkeer zo complex zijn dat de grenzen in zicht komen van de hoeveelheid vliegverkeer die op Schiphol veilig afgehandeld kan worden. “Dit moet structureel anders.” stelt Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, “Het veiligheidsrisico lijkt in dit geval klein, maar de impact van een botsing van twee vliegtuigen is zo groot dat je juist dit risico niet zou moeten willen aangaan.”

De regel is dat een vliegtuig pas mag opstijgen nadat een vliegtuig met een kruisende koers op een andere baan daadwerkelijk geland is. De huidige procedure van de Luchtverkeersleiding Nederland staat echter toe dat onder bepaalde omstandigheden hiervan mag worden afgeweken. Dit maakt het mogelijk een vliegtuig al te laten starten voordat het andere vliegtuig geland is. Dit gaat in bijna alle gevallen goed. Maar wanneer een landend vliegtuig op het laatste moment een doorstart maakt en dit niet of te laat door de luchtverkeersleiding wordt opgemerkt, ontstaat een gevaarlijke situatie.

Aanbeveling
In 2007 en 2015 deden zich soortgelijke situaties voor. Naar aanleiding daarvan heeft Luchtverkeersleiding Nederland, in opdracht van de Inspectie Leefomgeving en Transport, de standaardprocedure aangepast. De mogelijkheid om hiervan af te wijken bleef echter bestaan. De Onderzoeksraad doet daarom de aanbeveling aan de Luchtverkeersleiding en de minister van Infrastructuur en Waterstaat om de uitzondering op de regel niet langer toe te staan. En daarmee vast te houden aan de regel om vliegtuigen pas te laten starten wanneer het landende vliegtuig op de andere baan, met een mogelijk kruisende koers, geland is.

 

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina 'Verminderde separatie na doorstart' en de onderzoekspagina 'Veiligheid vliegverkeer luchthaven Schiphol'.

Vaarroutes ten noorden van Waddengebied zijn risicovol

Het Waddengebied moet beter beschermd worden tegen containerverlies op de vaarroutes die de eilanden noordelijk passeren. Uit onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid blijkt dat de vaarroutes boven de Waddeneilanden bij noordwesterstorm zeer risicovol zijn voor grote, brede containerschepen. De Onderzoeksraad concludeert dat, gezien de waarde van het Waddengebied, het ongewenst is dat deze containerschepen bij noordwesterstorm de zuidelijke route langs de Waddenkust kiezen.

MSC ZOE

Aanleiding voor dit onderzoek is het containerverlies van het schip de MSC ZOE ten noorden van de Waddeneilanden in januari 2019. In de nacht van 1 op 2 januari 2019 is de MSC ZOE met ruim 8.000 containers onderweg van Sines, Portugal naar Bremerhaven in Duitsland. Ten noorden van de Nederlandse Waddeneilanden komt de MSC ZOE in zwaar weer terecht. Het schip verliest 342 containers en daarmee komt drie miljoen kilo aan lading in zee. De lading bestaat uit allerlei artikelen en verpakkingsmaterialen dat de daarop volgende dagen aanspoelt op de kusten van de Waddeneilanden. Dit voorval is aanleiding voor twee onderzoeken. Onder leiding van Panama onderzoekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid samen met Duitsland de toedracht van het voorval. Daarnaast start de Onderzoeksraad een eigen onderzoek naar de risico’s op vaarroutes ten noorden van de Waddeneilanden. Uit het onderzoek naar de toedracht blijkt dat de MSC ZOE op zes punten lading is verloren. De belangrijkste oorzaak hiervan zijn de extreme krachten die op het schip en de sjorsystemen ontstonden door de combinatie van de noordwesterstorm en specifieke omstandigheden op deze vaarroute.

Vaarroute

Boven de Waddeneilanden bevinden zich twee internationale vaarroutes, een noordelijke en zuidelijke. Het samenspel van een aantal fenomenen zorgt ervoor dat er op zowel de zuidelijke als op de noordelijke vaarroute risico’s zijn voor het verlies van containers. Bij stormachtige noordwestenwind krijgen schepen te maken met hoge dwarsscheepse golven. Hierdoor maken grote, brede containerschepen extreme slingerbewegingen. Ook bestaat er op de relatief ondiepe zuidelijke vaarroute kans op bodemcontact door de combinatie van verticale en horizontale scheepsbewegingen. Daarnaast kunnen golven tegen het schip slaan en kan zeewater met hoge snelheid langs de zijkant van het schip omhoog tegen containers spuiten. Deze fenomenen, al dan niet in combinatie met elkaar, veroorzaken extreme krachten op het schip, de containers en de sjorsystemen waarmee de containers zijn bevestigd. Hierdoor kunnen containers losraken en overboord slaan.

Aanbevelingen

De Onderzoeksraad constateert dat er een grote kans is dat een dergelijk incident opnieuw kan plaatsvinden. Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: “De vaarroutes bij het Waddengebied zijn risicovol bij noordwesterstorm, met name voor grote, brede containerschepen. Het verlies van containers zorgt voor vervuiling van het Waddengebied en moet worden voorkomen. Het Waddengebied is daarbij een internationaal erkend natuurgebied, om dit werelderfgoed te beschermen zou het voorzorgsprincipe leidend moeten zijn.”

Om het Waddengebied beter te beschermen zou gebruik van de zuidelijke vaarroute moeten worden beperkt bij noordwesterstorm. Eén van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad is aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat om hierover internationaal afspraken over te maken. Nederland kan, samen met de Waddenzeelanden Denemarken en Duitsland, het voorstel om beperkingen op de zuidelijke vaarroute in te stellen, inbrengen bij de IMO (International Maritime Organization). Naast de internationale afspraken kan Nederlandse Kustwacht een actievere rol krijgen in het begeleiden van containerschepen op deze vaarroutes. Hiervoor zou de minister van Infrastructuur en Waterstaat de Kustwacht de bevoegdheden en middelen moeten uitbreiden.

Ook doet de Onderzoeksraad een aanbeveling aan de containerscheepvaart. De containerschepen worden steeds groter en daarmee stabieler. Dit heeft risico’s bij omstandigheden waar wind, hoge golven en ondiep water voor grote slingerbewegingen van het schip zorgen, zoals bij het de zuidelijke vaarroute boven de Waddeneilanden. Internationaal moeten afspraken worden gemaakt over de technische standaard van het sjormateriaal aan boord van containerschepen. Dit moet bestand zijn tegen de omstandigheden zoals die zich voordeden bij de MSC ZOE.

 

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina 'Veilig containertransport ten noorden van de Waddeneilanden. Lessen na het containerverlies van de MSC ZOE', met daarop ook het internationale toedrachtsrapport.

Rotterdamse haven moet beter voorbereid zijn op risico grootschalige olielekkage

De Rotterdamse haven telt zeer veel vaarbewegingen, waaronder van zeeschepen met enkelwandige brandstoftanks gevuld met ruwe stookolie. Om te voorkomen dat deze tanks lek kunnen slaan, zijn aanvullende maatregelen nodig. Door het beter benutten van de haveninfrastructuur voor dergelijke schepen en zorgvuldige begeleiding door sleepboten moet de haven zich maximaal inzetten om grootschalige lekkages in de toekomst te voorkomen. Dit stelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag gepubliceerde rapport over de olielekkage in de haven op 23 juni 2018. Op die dag kwam de chemicaliëntanker Bow Jubail in aanvaring met een steiger. De enkelwandige brandstoftank werd daarbij doorboord, waardoor ruim 200 ton ruwe stookolie in het water terecht kwam. De uitstroom bleek lastig te bestrijden en leidde tot serieuze milieuschade.

De aanvaring maakt duidelijk dat een grootschalige lekkage ingrijpende gevolgen heeft. Ondanks dat de oliebestrijdingsoperatie snel op gang kwam, mondde de lekkage in korte tijd uit in serieuze milieuschade. De honderden besmeurde vogels vormden hiervan een zichtbaar bewijs. Een ‘shutdown’ van bedrijven in de haven werd voorbereid, wat aanzienlijke economische en milieutechnische gevolgen zou hebben gehad. Dit kon uiteindelijk worden voorkomen.

Verspreiding via diepere waterlagen

Enkele minuten na de aanvaring kwam de crisisbeheersing op gang. Het Havenbedrijf Rotterdam, Rijkswaterstaat en de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond hebben met veel inzet gewerkt aan de beheersing van de gevolgen van de olielekkage. Tegelijkertijd werd zichtbaar dat zij onvoldoende waren voorbereid op een calamiteit van deze omvang.

Er werd gehandeld conform bekende scenario’s, onder andere door de olie in te dammen met drijvende schermen. Er werd geen rekening gehouden met het scenario van olie die zich vermengt met het havenwater en zo in diepere waterlagen terecht komt. De dichtheid en specifieke samenstelling van de olie die uit de Bow Jubail stroomde, gecombineerd met de snelheid van de uitstroom, maakte dat het zich onder het wateroppervlak verder kon verspreiden. Essentiële informatie ontbrak bovendien, waardoor de oliebestrijders onvoldoende zicht hadden op het tempo waarmee de olie zich verspreidde. De olie raakte letterlijk uit het zicht.

Op het moment dat ver op de Oude Maas olie werd gesignaleerd, werd de focus verlegd van oliebestrijding naar olieruiming. Hoewel ook deze operatie snel op gang kwam, bleek het beschikbare materieel onvoldoende voor een lekkage van deze omvang. Het inzetten van extra opruimcapaciteit via Rijkswaterstaat kostte veel tijd.

Inzetten op voorkomen lekkages

De Raad beveelt de Rotterdamse haven aan om met aanvullende maatregelen maximaal in te zetten op het voorkomen van grootschalige lekkages. Wanneer vooraf bekend is dat zeeschepen met enkelwandige brandstoftanks de haven aandoen, kan rekening worden gehouden met de aanlegplaats, ondersteuning door specifieke sleepboten en de waterstand. Tevens kan de haven het voortouw nemen in het opstellen van veiligheidseisen die aan zeeschepen met enkelwandige brandstoftanks worden gesteld. Ten slotte beveelt de Raad de minister van Infrastructuur en Waterstaat aan om het eerder uitfaseren van deze schepen internationaal op de agenda te zetten.

Omdat ook aanvullende maatregelen niet geheel kunnen voorkomen dat een grootschalige lekkage opnieuw plaatsvindt, blijft samenwerking tussen partijen noodzakelijk. Formele afspraken moeten daarom worden verbeterd. Ook de gezamenlijke voorbereiding op calamiteiten en het oefenen met verschillende scenario’s kan worden geïntensiveerd.

Na de aanvaring zijn een aantal betrokken partijen zelf actief aan de slag gegaan om te leren van het voorval. De Raad is positief over de verbeterpunten die tijdens dit ‘eerste orde leren’ zijn geïdentificeerd. Met het vandaag gepubliceerde rapport en de aanbevelingen wil de Onderzoeksraad het leren dat reeds in gang is gezet een stap verder brengen om zo maximale veiligheidswinst te boeken.  

 

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina 'Olielekkage haven Rotterdam'.