Berichten

Het afgelopen decennium stortte twee keer een passagiersvliegtuig neer, getroffen door een grondluchtraket terwijl het boven een conflictgebied vloog. Op 17 juli  2014 stortte vlucht MH17 neer in Oekraïne. Vlucht PS752 stortte op 8 januari 2020 neer in Iran. Reden voor de Onderzoeksraad om, mede op verzoek van de minister van Infrastructuur en Waterstaat, nogmaals te kijken naar de uitvoering van de aanbevelingen uit het rapport MH17 Crash en de conclusies van het rapport Vliegen over conflictgebieden.

Luchtruimbeheer 

De bescherming van de burgerluchtvaart tegen risico’s van het vliegen over conflictgebieden, ligt in de eerste plaats in handen van het land waar het conflict zich afspeelt. Dit land kan zijn luchtruim geheel of gedeeltelijk sluiten. In het onderzoek stelt de Raad dat dit zelden gebeurt. Ook Iran hield het luchtruim open toen in januari 2020 het conflict met de Verenigde Staten snel escaleerde. Om dit te verbeteren beveelt de Onderzoeksraad aan om internationale criteria te ontwikkelen wanneer een land het luchtruim zou moeten sluiten.

Verbetering risicoafweging

Naast het land waar het conflict zich afspeelt, hebben de luchtvaartmaatschappijen een belangrijke eigen verantwoordelijkheid. Toen begin 2020 in Iran de  spanningen toenamen, was dit voor luchtvaartmaatschappijen geen aanleiding om het luchtruim daar te mijden. Daardoor vlogen vliegtuigen over het gebied met een verhoogd risico. De luchtvaartmaatschappijen stopten niet met vliegen boven Iran omdat het risico getroffen te worden door een grond-luchtraket, werd  beoordeeld als onwaarschijnlijk. Terwijl de gevolgen catastrofaal kunnen zijn. Ook landen gaven geen negatief advies voor vliegen boven Iran aan hun eigen luchtvaartmaatschappijen. De Raad stelt dat mogelijke scenario’s met catastrofale gevolgen meer gewicht moeten krijgen in de risicoafweging van zowel luchtvaartmaatschappijen als overheden. Daarnaast kost de risico-inschatting en de publicatie van advies door landen en door de EU nog te veel tijd. De Raad doet aanbevelingen over versnelling van het proces om tot Europese adviezen te komen.

Eigen Nederlandse advisering en vliegverbod

De informatiedeling van de Nederlandse overheid met de Nederlandse luchtvaartmaatschappijen is in de jaren na de crash van MH17 aanmerkelijk verbeterd. Maar de Nederlandse overheid beperkt zich tot het verschaffen van informatie en geeft geen advies of legt geen vliegverbod op. Er ontbreekt op dit moment een wettelijke grondslag voor de minister om een vliegverbod op te leggen boven een bepaald gebied. In andere landen, waaronder belangrijke bondgenoten van Nederland, gebeurt dit wel. De Raad geeft als aanbeveling aan de ministers van Infrastructuur en Waterstaat, en Justitie en Veiligheid te overwegen om de mogelijkheid om een vliegverbod uit te vaardigen in de wet op te nemen. 

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina van het onderzoek 'Veilige vliegroutes - Reageren op escalerende conflicten'. Bekijk ook de onderzoekspagina 'MH17 Crash' en 'Vliegen over conflictgebieden - Opvolging aanbevelingen MH17 Crash'.

Op 28 november 2019 verging de viskotter UK-165 Lummetje in de kustwateren nabij Texel. De twee bemanningsleden van kwamen hierbij om het leven. Uit het onderzoek bleek dat de kotter eerst kapseisde en daarna zonk. In december 2020, terwijl het onderzoek naar de UK-165 al in volle gang was, kapseisde de UK-171 Spes Salutis. De driekoppige bemanning van dit schip kon ternauwernood worden gered. Deze twee voorvallen maakten duidelijk dat bij dit type schepen de stabiliteit snel en gevaarlijk kan verslechteren als gevolg van asymmetrische beladingstoestanden. Deze bevinding werd versterkt door ook bij de TX-21 Pieter van Aris, een ander type kotter, de stabiliteit bij asymmetrische beladingstoestanden te berekenen.

Reëel risico op kapseizen door asymmetrische beladingstoestanden

Dat de stabiliteit verslechtert bij asymmetrische beladingstoestanden is op zichzelf niet onbekend, maar het feit dat dit snel en gevaarlijk gebeurt wel. Dit vergroot het risico op kapseizen. Voor de Raad vormde dit de aanleiding om, vooruit lopend op de publicatie van vandaag, in april 2021 een tussentijdse waarschuwing uit te brengen. Deze waarschuwing moest bemanningen van soortgelijke viskotters als de UK-165 en de UK-171 op de hoogte brengen van de geconstateerde risico’s, zodat zij hiernaar konden handelen.

Certificeringstraject boomkorkotters

De visserijsector heeft naar aanleiding van de waarschuwing direct stappen ondernomen. Naast het informeren van bemanningen op viskotters en andere bij de Nederlandse zeevisserij betrokken partijen, wordt er ook gewerkt aan het ontwikkelen van structurele oplossingen om het risico te verkleinen.

In het certificeringstraject voor boomkorkotters worden asymmetrische beladingstoestanden niet meegenomen bij het berekenen van de stabiliteit. Met het rapport beveelt de Onderzoeksraad de Minister van Infrastructuur en Waterstaat aan om dit voortaan wel te doen, zoals de wet ook voorschrijft. Daarnaast doet de Raad verschillende aanbevelingen die moeten leiden tot preventieve maatregelen, kennisontwikkeling en aanpassingen van het scheepsontwerp voor de huidige en toekomstige viskotters. Alertheid op het veiligheidsrisico blijft echter ten allen tijden van groot belang.

Breder onderzoek kottervloot noodzakelijk

Het vandaag gepubliceerde onderzoek richt zich op boomkorkotters met een lengte van minder dan 24 meter. De Raad beveelt de Minister van Infrastructuur en Waterstaat aan om breder onderzoek te verrichten, met als doel het vergroten van de veiligheidswinst voor de gehele Nederlandse kottervloot. Dit onderzoek moet het veiligheidsrisico in kaart brengen van asymmetrische beladingstoestanden op kotters van alle lengtes.

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina 'Kapseizen en zinken viskotters - Lessen uit de voorvallen met de UK-165 Lummetje en de UK-171 Spes Salutis'.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft de visserijsector een tussentijdse waarschuwing gegeven voor boomkorkotters met een lengte van minder dan 24 meter. Uit onderzoek dat tot nu toe is verricht naar de zeer ernstige voorvallen met de visserskotters UK-165 in het najaar van 2019 en de UK-171 in het najaar van 2020 blijkt dat boomkorkotters met een lengte van minder dan 24 meter in een asymmetrische beladingstoestand buitengewoon instabiel kunnen zijn.

Een asymmetrische beladingstoestand is bijvoorbeeld wanneer aan de ene zijde van het schip wel een vistuig in de giek hangt en aan de andere zijde niet. Het schip drijft dan niet meer rechtop in het water, maar krijgt permanente slagzij. Dit kan dusdanig grote gevolgen hebben voor de stabiliteit van het schip, met kapseizen en zinken als mogelijk gevolg.

Naar verwachting wordt het eindrapport naar aanleiding van het kapseizen en zinken van deze visserskotters in de zomer van 2021 gepubliceerd. Bekijk hier de onderzoekspagina UK-165 en UK-171.

De brief met de waarschuwing leest u hier.

Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: “In de branche en bij de overheid is er te weinig aandacht voor de brandveiligheid van dieren in de steeds groter wordende stallen. De Nederlandse veehouderij dient zich op dat punt te verbeteren.”

Beperkt effect van initiatieven

De stalbranden waren in 2011 aanleiding voor de branche, de Dierenbescherming en verzekeraars om actieplannen op te stellen met het doel het aantal stalbranden en het dierenleed te verminderen. Deze actieplannen hebben niet het beoogde effect gehad. Het gemiddeld aantal dieren per jaar dat omkomt bij stalbranden is zelfs toegenomen. Naast deze vrijwillige initiatieven in de branche heeft de overheid in 2014 enkele brandveiligheidseisen wettelijk vastgelegd in het Bouwbesluit. De bouwregelgeving beperkt zich echter tot nieuwe stallen en stallen die vernieuwd worden. Voor het brandveiliger maken van de bestaande stallen is er nauwelijks wet- en regelgeving.

Risico’s schaalvergroting

De Onderzoeksraad acht het nodig om op een andere manier naar de veehouderij in Nederland te kijken. De brandveiligheidsrisico’s komen mede voort uit de manier waarop de dieren in de intensieve veehouderij worden gehuisvest: in grote aantallen in gesloten stallen zonder vluchtmogelijkheden. Grotere veehouderijen worden bovendien steeds meer uitgerust met technische installaties, die extra brandveiligheidsrisico’s opleveren. Dit vergt van veehouders meer deskundigheid op het gebied van veiligheidsmanagement zoals die bijvoorbeeld geldt in de industrie. De overheid zal eisen moeten stellen aan de deskundigheid van ondernemers die aansluiten bij de schaal van de onderneming en de risico’s die zich voordoen. Dit is des te urgenter, omdat veehouders door toenemende schaalvergroting voor steeds meer dieren verantwoordelijk worden.

Brandveiligheid voor dieren verplichten

Het terugdringen van het aantal stalbranden vraagt een nieuwe, meer resultaatgerichte aanpak. De Onderzoeksraad doet aan de minister van Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit de aanbeveling om hierin het voortouw te nemen. Dit kan door de veehouders een doel te stellen om het aantal stalbranden te verminderen en door maatregelen voor brandveiligheid van dieren wettelijk te verplichten.

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina, met daarop het rapport, de aanbevelingen en de animatie.