Berichten

Het laatste nieuws van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Oorzaak crash NH90 bekend, verdergaand onderzoek nog nodig.

Oorzaak crash NH90 bekend, verdergaand onderzoek nog nodig.

Op 19 juli 2020 stortte een NH90-helikopter van de Koninklijke Marine tijdens een oefening bij Aruba in zee. Twee van de vier bemanningsleden kwamen daarbij om het leven. Direct na het ongeval startte de Onderzoeksraad voor Veiligheid, samen met de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD), een onderzoek. In het verkennend onderzoek van de Onderzoeksraad wordt de directe oorzaak van de crash en de eerste bevindingen weergegeven. Het verdiepende onderzoek naar de mogelijk achterliggende factoren wordt door de IVD uitgevoerd.

Oorzaak crash NH90

De NH90 maakte deel uit van de het marineschip Zr.Ms. Groningen, gestationeerd in het Caribisch gebied. Het ongeval vond plaats tijdens het oefenen van deklandingen van de helikopter op het schip. Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad blijkt dat de helikopter in de problemen kwam doordat het toestel, door het maken van een bocht, op gelijke snelheid kwam met de wind. Hierdoor hing het toestel als het ware stil in de lucht. Er is dan veel extra vermogen nodig om de helikopter in de lucht te houden. De vlieger zette extra vermogen in, maar door de lage vlieghoogte was het onmogelijk om de ingezette daling nog op tijd te corrigeren. De helikopter verloor snel hoogte en raakte binnen enkele seconden te water.

Vanaf het marineschip zag men de helikopter in zee storten en werd direct een reddingsoperatie ingezet. De twee inzittenden achterin het toestel konden zichzelf bevrijden en werden uit het water gehaald. De vlieger en de tactisch coördinator voorin de helikopter hebben zichzelf niet op tijd kunnen losmaken van het toestel en zijn verdronken. Uit het onderzoek blijkt dat de bemanning van Zr.Ms. Groningen grote inzet hebben getoond om hun collega’s te redden. Door de hoge golven en de beperkte capaciteit en toerusting aan boord was men echter niet in staat de redding met succes uit te voeren.

Onderzoek naar achterliggende factoren

Met het vandaag gepubliceerde rapport sluit de Raad het verkennend onderzoek af. Dit onderzoek geeft inzicht in de directe oorzaak van het ongeval, maar roept ook nieuwe vragen op over achterliggende factoren. Deze vragen hebben betrekking op de opleiding en training van de bemanning, de keuze om met één vlieger per NH90-helikopter te vliegen en de keuzes die zijn gemaakt over de toerusting van het marineschip Zr.Ms. Groningen. De Inspectie Veiligheid Defensie wordt aanbevolen deze vragen mee te nemen in het verdiepende onderzoek dat door de inspectie verder wordt uitgevoerd.

 

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina 'Ongeval NH90-helikopter, Aruba'.

Onderzoeksraad deelt aandachtspunten op onderzoeken 112-storing

Op 24 juni 2019 vond er een grote storing plaats bij KPN, waardoor het alarmnummer ruim drie uur nagenoeg onbereikbaar was. Na de storing deden drie inspectiediensten afzonderlijk onderzoek naar de (technische) oorzaken van de storing bij KPN, de bereikbaarheid van de hulpdiensten en de knelpunten bij de hulpverlenende instanties. In een brief, gericht aan de minister van Justitie en Veiligheid, geeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn visie op de drie onderzoeken. Als reactie op de uitkomsten van de uitgevoerde onderzoeken deelt de Raad meerdere aandachtspunten over zaken die ondanks de onderzoeken geen aandacht krijgen.

Onderzoek door drie inspectiediensten

De Onderzoeksraad heeft na de KPN-storing besloten geen eigen onderzoek te starten, in afwachting van de uitkomsten van de onderzoeken door de verschillende inspecties. Op 25 juni 2020 zijn de drie inspectierapporten aangeboden aan de Tweede Kamer, waarna de Onderzoeksraad deze rapporten ook heeft geanalyseerd.

Aandachtspunten

Ondanks het grondige onderzoek van de inspectiediensten en de daaruit voortvloeiende nuttige conclusies, merkt de Onderzoeksraad op dat diverse zaken geen aandacht krijgen in de rapporten. Er wordt in de onderzoeken niet stilgestaan bij de afhankelijkheid van één provider voor het 112-alarmeringssysteem en de onwenselijke kwetsbaarheid die dat oplevert. Ook een kritische analyse van de 112-keten als geheel ontbreekt, terwijl de storing in juni 2019 - net als eerdere storingen in 2015 en 2017 - laat zien dat een storing in een onderdeel van de keten effect heeft op het geheel. De Onderzoeksraad zet daarom vraagtekens bij het lerend vermogen van de betrokken organisaties.

De Onderzoeksraad hoopt met het aanreiken van de aanvullende aandachtspunten bij te dragen aan de effectiviteit van de door de minister te nemen maatregelen.

 

Lees hier de brief gericht aan de minister van Justitie en Veiligheid.

Onderzoeksraad adviseert APK voor grote publieke gebouwen

Er is onvoldoende zicht op de veiligheid van de constructie van gebouwen wanneer deze eenmaal in gebruik zijn. Bij gebouweigenaren staat de zorgplicht niet op het netvlies en de overheid houdt geen actief toezicht. Dit concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar aanleiding van het instorten van het dak van het AZ-stadion in Alkmaar in 2019. De Onderzoeksraad adviseert nu om voor grote publieke gebouwen een controle van de constructie verplicht te stellen. Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: “Gegeven het opvallend grote aantal incidenten is een verplichte periodieke keuring van grotere gebouwen naar het oordeel van de Onderzoeksraad noodzakelijk.”

Verzwakte lasverbinding

Op zaterdag 10 augustus 2019 stortte een deel van het tribunedak van het AZ-stadion in. Het stadion was toen dertien jaar in gebruik. Uit het onderzoek blijkt dat de stalen dakconstructie al bij oplevering niet voldeed aan de bouwkundige eisen. Binnen enkele jaren ontstond er een scheur in een las. Tijdens het gebruik van het stadion is er nooit een grondige bouwkundige controle van de dakspanten geweest. Hierdoor bleef onopgemerkt dat de lasverbinding steeds verder verzwakte. Uiteindelijk stortte het dak in bij een belasting die veel lager was dan waartegen de constructie bestand moest zijn. Gedurende het onderzoek gaf de Onderzoeksraad daarom in augustus 2019 een tussentijdse waarschuwing voor de lasverbindingen in het resterende stadiondak.

60 incidenten in 20 jaar

Uit het onderzoek blijkt dat de instorting bij het AZ-stadion niet op zichzelf staat. Uit een inventarisatie van de Raad blijken er, in de afgelopen twintig jaar, bij ruim zestig gebouwen ernstige constructieve gebreken aan het licht te zijn gekomen. De Raad onderzocht al eerder voorvallen in de bouw, zoals de ingestorte parkeergarage bij Eindhoven Airport (2017), het ingestorte dak van de Grolsch Veste in Enschede (2011) en de ingestorte betonvloer van de B-tower in Rotterdam (2010). Na het onderzoek naar de instorting van de parkeergarage in Eindhoven heeft de bouwsector een actieplan opgesteld om de controle van de constructieve veiligheid tijdens het ontwerp en de bouw van gebouwen te verbeteren. Wanneer een gebouw eenmaal in gebruik is genomen, blijkt deze controle echter nauwelijks plaats te vinden.

Verantwoordelijkheid

Gebouweigenaren zijn verantwoordelijk voor de constructieve veiligheid, maar hoe ze die moeten bewaken is niet uitgewerkt in de wet. Wanneer een gebouw in gebruik is, kunnen incidenten grote gevolgen hebben voor de aanwezige bezoekers. Jeroen Dijsselbloem: “Bezoekers van een publiek gebouw moeten kunnen rekenen op de veiligheid van het gebouw. Dat vergt van gebouweigenaren dat zij alert zijn op de constructieve veiligheid van hun gebouw.” Daarom doet de Raad de aanbeveling aan de minister van Binnenlandse Zaken om eigenaren van publiek toegankelijke gebouwen wettelijk te verplichten om periodiek onderzoek te laten doen naar de constructieve veiligheid van hun gebouw.

 

 

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina 'Verborgen gebreken? Lessen uit de instorting van het dak van het AZ-stadion' met daarop het rapport, de aanbevelingen en de animatie.