Berichten

De Onderzoeksraad voor Veiligheid publiceert het onderzoek ‘Bewaken en beveiligen, lessen uit drie beveiligingssituaties’ op woensdag 1 maart om 11.00 uur op de website www.onderzoeksraad.nl.

De Onderzoeksraad voor Veiligheid is het onderzoek gestart naar aanleiding van de aanslagen op Reduan, de broer van de kroongetuige, Derk Wiersum, de toenmalige advocaat en Peter R. de Vries, de vertrouwenspersoon van de kroongetuige in het Marengo-proces. De slachtoffers waren wegens (be)dreigingen in beeld bij de organisaties binnen het stelsel Bewaken en Beveiligen. Gelet hierop onderzoekt de Onderzoeksraad de beveiligingssituaties van de drie slachtoffers in deze voorvallen. Het doel van het onderzoek is om hier lessen uit te trekken voor de toekomst.

Langdurige crisis

Het tweede onderzoeksrapport van de Onderzoeksraad gaat in op de periode na de relatief rustige zomer van 2020. Nederland krijgt te maken met een nieuwe opleving van het coronavirus en de ziekenhuisopnames lopen weer op. In de samenleving komt het besef dat de coronapandemie niet voorbij is, maar een langdurige crisis is. Het kabinet voert in het najaar en de winter van 2020-2021 ingrijpende maatregelen in om de verspreiding van het coronavirus te beperken. Zoals de mondkapjesplicht, de sluiting van basisscholen en voortgezet onderwijs en de avondklok. Van tevoren zijn de effecten van deze maatregelen onzeker. Doordat weinig wordt gemonitord en geëvalueerd blijft deze onzekerheid bestaan. De Raad beveelt aan meer kennis op te bouwen over de effecten van coronamaatregelen, zodat het kabinet bij nieuwe oplevingen van het coronavirus of toekomstige pandemieën betere afwegingen over maatregelen kan maken.

Vaccinatieprogramma

Dankzij Europese samenwerking zijn ongekend snel goedwerkende vaccins ontwikkeld en beschikbaar gekomen. Nederland heeft daar actief aan bijgedragen. Als begin januari 2021 de vaccinatiecampagne start, zijn de verwachtingen hooggespannen. De vaccins zijn echter de eerste maanden nog schaars. Daarom moet gekozen worden wie als eersten een vaccin krijgen. De Gezondheidsraad adviseert het kabinet eerst de meest kwetsbare mensen te vaccineren. Dit zijn ouderen en mensen met een medisch risico. Het kabinet wijkt deels af van dit advies. Eerst worden zorgmedewerkers in de langdurige zorg gevaccineerd, daarna mensen die de overheid als medisch-kwetsbaar voor het virus aanmerkt. Maar niet alle medisch-kwetsbare mensen komen daarvoor in aanmerking. Hierdoor voelen de kwetsbaren die buiten deze aanmerking vallen zich achtergesteld. Zij komen uiteindelijk een paar maanden later aan de beurt dan oorspronkelijk gepland. Na een haperende start komt de vaccinatiecampagne op stoom. In juni 2021 is een groot deel van de bevolking gevaccineerd.

Rolverdeling en scenario’s

In deze tweede periode van de coronacrisis ziet de Raad een herhaling van patronen uit het eerste onderzoek. De Raad concludeert in het eerste onderzoeksrapport dat de rolverdeling tussen het kabinet als besluitvormer en de experts als adviseur niet altijd duidelijk is. Bij de besluitvorming over de mondkapjesplicht ziet de Raad dit terug. Het kabinet volgt in eerste instantie volledig het negatieve medisch-wetenschappelijke advies van het Outbreak Management Team (OMT). Pas later maakt het kabinet onder politieke druk toch een andere afweging. Ook het OMT is niet altijd rolvast, bijvoorbeeld als het de schaarste van mondkapjes meeneemt in de overwegingen om niet positief te adviseren over een mondkapjesplicht.

Daarnaast ziet de Raad opnieuw dat het kabinet te weinig rekening houdt met verschillende mogelijke scenario’s. Zo gaat het kabinet in de voorbereiding van de vaccinatiecampagne uit van het scenario dat het vaccin via de huisartsen verspreid zal worden. Alle voorbereidingen zijn op dat scenario gericht. Wanneer uiteindelijk blijkt dat het eerst beschikbare vaccin niet geschikt is voor verspreiding via huisartsen, moet op het laatste moment worden overgeschakeld naar grootschalige vaccinatie door GGD’en. Hierdoor komt er grote druk op de GGD’en om in korte tijd grote vaccinatie-locaties in te richten.

Twijfel over herkomst granaatscherven

Nadat de nabestaanden in april 2018 aangifte deden tegen Defensie bij het Openbaar Ministerie (OM) heeft het OM aan de Koninklijke Marechaussee (KMar) opdracht gegeven tot aanvullend onderzoek. De KMar gaf in dit aanvullend onderzoek aan dat het niet uit te sluiten was dat de onderzochte granaatscherven vermengd waren geraakt met andere granaatscherven. Dit KMar-onderzoek was tot oktober 2021 niet bekend bij de Raad. Nadat de Raad hierop werd gewezen is het onderzoek heropend om de mogelijk nieuwe feiten te onderzoeken.

Conclusies en aanbevelingen uit 2017 herbevestigd

Het heropende onderzoek door de Raad heeft geen nieuwe feiten naar voren gebracht. Wel leverde het onderzoek extra informatie op waardoor de eerdere conclusies worden bevestigd. De Raad vond uitsluitsel over het verzamelen van de granaatscherven na het fatale ongeval. De onderzochte granaatscherven zijn niet vermengd geraakt met andere granaatscherven. De granaatscherven van het ongeval zijn direct verzameld en afgevoerd, overige granaten zijn daarna vernietigd. Dit wordt bevestigd door getuigen van de Franse eenheid die destijds in Mali aanwezig waren.

De Onderzoeksraad stelde in het eerste rapport dat aan de granaatscherven te zien is dat het ontstekingsmechanisme van de mortiergranaat instabiel was. Door vocht en warmte was oxidatie ontstaan in de mortiergranaat. Hierdoor ontstonden koperazide kristallen in het ontstekingsmechanisme. Koperazide is schokgevoelig en explosief, dit veroorzaakte de vroegtijdige ontploffing van de mortiergranaat. Dit scenario is ook bevestigd door een munitiedeskundige, verbonden aan de Britse defensieafdeling Defence Equipment and Support, die een onafhankelijk rapport opstelde in opdracht van het Nederlandse Openbaar Ministerie.

Aandacht voor de munitiebeheer

Uit het eerste OVV-onderzoek bleek dat de aanschaf, beheer en gebruik van munitie binnen Defensie niet verliep volgens de eigen richtlijnen. Na het fatale ongeluk in Mali zijn de resterende circa 10.000 granaten geblokkeerd en wachten nog steeds op ontmanteling. Het blijft van groot belang dat de veiligheid en gezondheid van de betrokken medewerkers bij de ontmanteling geborgd is. In het licht van de geschiedenis van dit fatale ongeluk zou het goed zijn als de minister van Defensie de Tweede Kamer periodiek informeert over de voortgang van de ontmanteling en de kwalitatieve verbeteringen in het munitiebeheer.

Bekijk de volledige onderzoekspagina ‘Mortierongeval Mali’

Nederland was niet goed voorbereid op een langdurige, landelijke gezondheidscrisis. De crisisstructuur en crisiscommunicatie bleken niet toereikend. Betrokkenen in alle sectoren werkten hard en onder moeilijke omstandigheden. De inzet van velen laat onverlet dat verbeteringen in de crisisaanpak mogelijk en noodzakelijk zijn. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag gepubliceerde rapport ‘Aanpak Coronacrisis, Deel 1’. Het onderzoeksrapport gaat in op de Nederlandse voorbereiding op een pandemie en de crisisaanpak gedurende de eerste zes maanden. “De coronacrisis werd een ongekende maatschappelijke crisis en raakte iedereen.” zegt Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. “Nederland bleek kwetsbaar. Dat komt door de manier waarop de overheid de zorg en crisisstructuur heeft ingericht: deze bleek niet toereikend voor de aard en omvang van de crisis.”

Improviseren in een ongekende crisis

Het kabinet en zijn adviseurs hebben op verschillende manieren geprobeerd de onzekerheden in deze crisis zoveel mogelijk te beperken. Door gebrek aan kennis over het virus en het beperkte testbeleid was er in deze eerste periode onvoldoende zicht op de verspreiding van het virus en hoe effectief de gekozen aanpak was. Signalen over maatschappelijke effecten als eenzaamheid bleven lang onderbelicht in de advisering en besluitvorming. “Omgaan met onzekerheid hoort bij een crisis” stelt Jeroen Dijsselbloem: “Adviseurs moeten de onzekerheden niet wegfilteren maar met bijbehorende mee- en tegenvallende scenario’s bij de beslissers op tafel leggen. Alleen zo kunnen afwegingen worden gemaakt en de scenario’s tijdig worden voorbereid.”

Het kabinet baseerde zijn besluiten op de adviezen van het Outbreak Management Team (OMT). Dat was een bewuste keuze. Maar daardoor was de aandacht gedurende de eerste besmettingsgolf zeer sterk gericht op de ziekenhuizen. Er was weinig aandacht voor andere gevolgen van de coronacrisis. De crisis had ongekend grote gevolgen voor de verpleeghuizen, maar ook voor het onderwijs, de cultuursector en het midden- en kleinbedrijf. Die effecten maakten van de gezondheidscrisis juist ook een maatschappelijke crisis. De Onderzoeksraad concludeert dat het kabinet de effectiviteit van de crisisaanpak had kunnen verbeteren door meer en verder vooruit te kijken en zich breder te laten adviseren dan alleen over de effecten van het virus op de acute zorg.

Beperkte overheidscommunicatie

De eerste maanden van de coronapandemie was er bij het publiek breed draagvlak voor de aanpak van het kabinet. Dat verminderde naarmate de crisis voortduurde. Sommige groepen in de samenleving werden niet bereikt, voelden zich niet gehoord of waren het niet eens met de crisisaanpak. De Raad wijst op de eenzijdige benadering van de crisiscommunicatie en stelt dat de overheid rekening dient te houden met de informatiebehoefte van alle groepen in de samenleving. Ook dient de overheid het gesprek met burgers aan te gaan over hun zorgen en behoeften. Door met minder stelligheid, maar wel duidelijk te vertellen over wat wel of niet bekend is over het verloop van de crisis kan de overheid onrealistische verwachtingen voorkomen bij het publiek.

Verpleeghuizen

Het onderzoek kijkt in het bijzonder naar de gevolgen van de crisisaanpak voor de verpleeghuizen. In de beginfase van de crisis was er vooral oog voor acute zorg en ziekenhuizen en had de overheid beperkt zicht op de gevolgen voor de niet-acute zorg. De Raad concludeert dat hierdoor de gevolgen voor personeel en bewoners van de verpleeghuizen onvoldoende is meegewogen in de besluitvorming. Het kabinet stelde zich ten doel de kwetsbaren in de samenleving te beschermen maar keek daarbij vooral naar de  coronapatiënten in de ziekenhuizen. De bescherming van kwetsbare ouderen binnen verpleeghuizen heeft gedurende de eerste golf weinig aandacht gekregen. De geluiden vanuit de verpleeghuizen kwamen onvoldoende door. De gevolgen waren ernstig. Zo waren in het begin de beschermingsmiddelen vooral voor ziekenhuizen en de acute zorg beschikbaar en niet voor de verpleeghuizen. Toen de ernst van de situatie in verpleeghuizen duidelijk werd stelde het kabinet, op verzoek van de verpleeghuissector, een bezoekverbod in. Dit had een grote sociale en psychische impact, door eenzaamheid en doordat familieleden bijvoorbeeld niet altijd afscheid konden nemen van hun naasten. De Raad spreekt van een ‘stille ramp’: ongeveer de helft van de coronasterfgevallen in Nederland tot september 2020 betrof inwoners van verpleeghuizen.

Lessen leren voor de toekomst

Uit de talloze gesprekken die de Onderzoeksraad heeft gevoerd, blijkt dat de betrokkenen in alle sectoren hard werkten. Terwijl deze mensen in hun privéleven óók te maken hadden met de gevolgen van de crisis en de genomen maatregelen. Ondanks de enorme veerkracht die de Onderzoeksraad gezien heeft, is het noodzakelijk lessen te leren voor de toekomst uit de eerste periode van de coronacrisis. Omdat de verantwoordelijkheid voor de aanpak van de coronacrisis bij het kabinet ligt, richt de Onderzoeksraad alle aanbevelingen tot het kabinet: Versterk de crisisvoorbereiding binnen de overheid door scenario’s verder te ontwikkelen en werk de daaruit voortkomende consequenties verder uit. Ontwikkel de vaardigheid om te kunnen improviseren. Pas de crisisstructuren aan door vanaf het begin een uitvoeringstoets in te bouwen en door naast de acute crisisaanpak ook de lange-termijnproblematiek mee te nemen in besluiten. Zorg ook voor een goed actueel crisisbeeld en zicht op het effect van maatregelen. Houd kwetsbare groepen in het oog en bewaak dat de aanpak voor hen effectief is. Tot slot: in de crisisaanpak moeten de rollen van adviseurs (de deskundigen) en beslissers (de bestuurders) helder gescheiden blijven. De ingrijpende afwegingen die onder zeer moeilijke omstandigheden soms onvermijdelijk zijn in een crisis moeten expliciet door de politiek worden gemaakt en verantwoord.