Berichten

Het toezicht op de historische zeilvloot in Nederland, de zogeheten ‘bruine vloot’, is nog steeds onvoldoende. Dat stelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid in een onderzoek naar aanleiding van twee ongevallen in 2022 en eerdere aanbevelingen van de Raad uit 2017. Door de gebreken in het toezicht is de vloot de afgelopen jaren niet aantoonbaar veiliger geworden.

In 2022 vonden aan boord van de historische zeilschepen Risico en Wilhelmina twee dodelijke ongevallen plaats. Op beide schepen kwam de giek terecht op passagiers. De Onderzoeksraad voor Veiligheid bracht in 2017 het rapport Mastbreuk Harlingen naar buiten. Na de ongevallen in 2022 besloot de Raad een opvolgingsonderzoek te doen om te zien of de aanbevelingen uit het rapport in 2017 zijn opgevolgd. Er zijn naar aanleiding van die aanbevelingen wel initiatieven genomen om de vloot veiliger te maken, maar het beoogde resultaat blijft volgens de Raad uit.

Overheidstoezicht 

Het onderzoek laat zien dat het toezicht nog steeds gebreken kent. Passagiers die aan boord gaan van een historisch zeilschip moeten ervan uit kunnen gaan dat een schip veilig is. Daarvoor is het toezicht vanuit de overheid van groot belang. De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) houdt toezicht op de historische zeilvloot. In de praktijk wordt de inspectie en certificering uitbesteed aan drie keuringsbureaus. Deze bureaus worden op hun beurt getoetst door de Raad voor Accreditatie (RvA) of ze voldoen aan de juiste normen. Dit toezichtssysteem functioneert nog steeds onvoldoende. Er is veel ruimte voor interpretatie van de wet- en regelgeving, de bureaus zijn door beperkt ingevulde keuringsnormen niet goed uitgerust voor hun taak en schippers en eigenaren worden te weinig op hun verantwoordelijkheid aangesproken. De ILT vult volgens de Onderzoeksraad het toezicht beperkt in en kent hier ook te weinig prioriteit aan toe. Hierdoor kan de ILT niet haar verantwoordelijkheid waarmaken en garanderen dat de veiligheidscertificaten die keuringsbureaus afgeven ook aan de juiste kwaliteitseisen voldoen. Door dit gebrekkige toezicht kunnen schippers en eigenaren die wél de veiligheid aan boord van hun schip op orde hebben, niet aan consumenten tonen dat dit daadwerkelijk het geval is.

Deskundigheid

 De Onderzoeksraad ziet dat de branchevereniging BBZ in de afgelopen jaren, in samenwerking met een aantal schippers, eigenaren en andere partijen, goede initiatieven heeft genomen om de veiligheid te verbeteren. Maar ondanks die inspanningen om de professionaliteit en het veiligheidsbewustzijn te verbeteren, bestaat er nog een groot verschil in kennis en deskundigheid tussen de diverse schippers en eigenaren. Dat onderscheid in professionaliteit zorgt voor veiligheidsrisico’s. Schippers die de veiligheid al hoog in het vaandel hebben staan verdienen volgens de Raad erkenning en ondersteuning van de ILT, keuringsbureaus en de branchevereniging. Initiatieven zoals het uitwisselen van praktische veiligheidskennis door de verschillende organisaties moeten daarom meer gestimuleerd en ondersteund worden.

Op zaterdag 20 februari 2021 kreeg een vrachtvliegtuig (Boeing 747-400) een motorstoring kort na het opstijgen. Door de motorstoring verloor de motor brokstukken die neerkwamen in het dorp Meerssen. De impact op de grond was groot. Door de vallende brokstukken raakten twee personen gewond en was er schade aan huizen en auto’s. Het vliegtuig kon doorvliegen en week uit naar de luchthaven Luik (Liege Airport) in België, waar het toestel veilig landde.

Geen adequate administratie

Het onderzoek toont aan dat het onderhoud aan de motor overeenkomstig het onderhoudsschema was uitgevoerd. Het installeren van extra koelvoorzieningen in de motor, om slijtage en vervormingen te voorkomen, was niet gebeurd. Deze installatie werd geadviseerd door de motorfabrikant, maar was niet verplicht. De raad beveelt dan ook aan deze aanvullende koelvoorzieningen wel verplicht te maken.

De luchtvaartmaatschappij die het vliegtuig ten tijde van het incident drie maanden in gebruik had, kon met onderhoudsdocumentatie niet aantonen waarom de koelvoorzieningen in het verleden niet waren aangebracht. Een adequate administratie van onderhoudsdocumentatie is voor een luchtvaartmaatschappij van groot belang om de juiste beslissingen te kunnen nemen met betrekking tot het uitvoeren van onderhoud aan een vliegtuig. De raad doet daarom de aanbeveling dat de administratie altijd volledig en adequaat moet zijn.

Risico-inschatting

De motorstoring bracht het vliegtuig niet ernstig in gevaar. Het toestel kon doorvliegen naar een nabijgelegen luchthaven. De verloren brokstukken van de turbine vormden echter wel een gevaar voor personen op de grond. Tot op heden is er voor woongebieden rondom Maastricht Aachen Airport geen risico-inschatting van vallende onderdelen van vliegtuigen, zoals motorbrokstukken, gemaakt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid doet daarom de aanbeveling dat er op basis van een risico-inschatting een beslissing wordt genomen over de aanvaardbaarheid van deze lokale risico’s.

Het volledige rapport is vinden op de onderzoekspagina. 

Chris van Dam wordt de nieuwe voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OVV). De benoeming gaat in op 1 mei 2023 voor een periode van vier jaar. Hij volgt Jeroen Dijsselbloem op, die sinds 2019 voorzitter van de raad was en per september 2022 burgemeester van Eindhoven is.

De Rijksministerraad heeft vrijdag 31 maart 2023 op voorstel van minister Yeşilgöz van Justitie en Veiligheid ingestemd met deze voordracht. De voordracht is tot stand gekomen volgens het benoemingsprotocol dat daarvoor tussen de Onderzoeksraad en het ministerie is opgesteld.

Van Dam (1963) is sinds 2022 rechter in opleiding. Daarvoor werkte hij van 2017 tot 2021 als Tweede Kamerlid voor het CDA op de dossiers politie, rechtspraak, rampenbestrijding en Koninkrijksrelaties. In 2020 was hij voorzitter van de parlementaire ondervragingscommissie Kinderopvangtoeslag. Van Dam begon zijn loopbaan bij de politie en werkte lange tijd als officier van justitie.

Foto Chris van Dam vrij te gebruiken onder bronvermelding. 

Het stelsel Bewaken en Beveiligen moet beter worden voorbereid en toegerust op dreiging vanuit de zware, georganiseerde criminaliteit. De standaard werkwijze voldoet niet voor het inschatten van deze dreiging en de besluitvorming over beveiligingsmaatregelen. Bij dit type dreiging is het nodig om de taak van bewaken en beveiligen beter te borgen. Dit constateert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag gepresenteerde rapport ‘Bewaken en beveiligen. Lessen uit drie beveiligingssituaties’, naar aanleiding van de aanslagen op Reduan, de broer van de kroongetuige, Derk Wiersum, de toenmalige advocaat en
Peter R. de Vries, de vertrouwenspersoon van de kroongetuige in het Marengo-proces.

Aanslagen op drie levens

De aanslagen vonden plaats in de periode 2018 tot 2021. Op 29 maart 2018 werd Reduan in zijn bedrijf in Amsterdam-Noord doodgeschoten. Op 18 september 2019 werd Derk Wiersum doodgeschoten in zijn straat in Amsterdam. En op 6 juli 2021 werd Peter R. de Vries neergeschoten toen hij na een televisie-uitzending naar zijn auto liep. Hij is ruim een week later aan zijn verwondingen overleden. Deze aanslagen hebben in de eerste plaats geleid tot immens en onherstelbaar leed bij de nabestaanden. Ook veroorzaakten ze een gevoel van onveiligheid bij de naasten en een schok breed in de samenleving.

De slachtoffers waren in beeld bij de organisaties binnen het stelsel Bewaken en Beveiligen, omdat ze volgens het Openbaar Ministerie (OM) en de politie alle drie bedreigd werden door hetzelfde criminele samenwerkingsverband. Reduan had aangedrongen op beveiliging van zijn familieleden. Toen de aanslag op hem plaatsvond waren er voor hem nog geen concrete beveiligingsmaatregelen getroffen. Wel was de afspraak gemaakt dat er bij een melding op zijn woon- en werkadres met hoge prioriteit zou worden opgetreden door de politie. Deze maatregel was ook getroffen voor de woon- en werkadressen van Derk Wiersum en Peter R. de Vries. Bij de woning van Derk Wiersum waren beveiligingsmaatregelen getroffen en vond politietoezicht plaats. Peter R. de Vries wilde zijn agenda niet delen om toezicht bij aankomst en vertrek te kunnen regelen. Van de mogelijkheid om zelf risicovolle momenten aan te dragen heeft hij geen gebruik gemaakt. Er was wel politietoezicht rond zijn woning.

Bijzondere zorgplicht

Niemand kan absolute veiligheid garanderen, ook de overheid niet. De beveiliging van personen is gericht op het beperken van de risico’s. Dit gebeurt binnen het stelsel Bewaken en Beveiligen. Het OM, de politie en de NCTV, werken volgens vastgestelde procedures om dreigingen in kaart te brengen. Het stelsel Bewaken en Beveiligen krijgt te maken met verschillende typen dreiging, zoals terroristische dreiging en stalking. In de onderzochte beveiligingssituaties kwam de dreiging, volgens de informatie van het OM en de politie, vanuit de zware, georganiseerde criminaliteit. De dreiging verbreedde zich naar naasten van de kroongetuige, omdat hij zelf als doelwit vrijwel onbereikbaar was. Voor de overheid ontstond een bijzondere zorgplicht voor de veiligheid van deze personen, omdat door het kroongetuigentraject voor hen veiligheidsrisico’s ontstonden.

Gescheiden werelden

In de onderzochte beveiligingssituaties was de regie over het bewaken en beveiligen van de bedreigde personen versnipperd over landelijke en regionale diensten. Het stelsel Bewaken en Beveiligen kreeg niet alle informatie die in de opsporing beschikbaar was over de dreiging. Ook werd het niet altijd betrokken bij de besluiten die in de opsporing werden genomen. Dit had te maken met het bestaan van gescheiden werelden binnen het OM en de politie. Het delen van informatie is een dilemma. Het afschermen kan leiden tot risico’s voor mensen die moeten worden beschermd, terwijl het delen kan leiden tot problemen in de opsporing en vervolging of tot nieuwe onveilige situaties omdat deze informatie kan uitlekken. Signalen vanuit de bedreigde personen zelf werden niet gezien als concrete dreigingsinformatie en pasten daardoor niet in de gebruikelijke systematiek. Inhoudelijke verschillen van inzicht escaleerden tot een verstoorde relatie tussen de overheid en de familie van de kroongetuige en Peter R. de Vries. Het afnemende wederzijds vertrouwen stond informatiedeling en samenwerking om gezamenlijk tot een passende oplossing te komen in de weg.

Aanbevelingen

De Onderzoeksraad beveelt aan om het stelsel Bewaken en Beveiligen en de adviezen over de benodigde beveiligingsmaatregelen te betrekken bij de afweging om een kroongetuige in te zetten. De benodigde beveiligingsmaatregelen moeten in werking zijn gesteld voordat een kroongetuigendeal publiek bekend wordt. Bij dreiging vanuit de zware, georganiseerde criminaliteit is het volgens de Onderzoeksraad nodig om de coördinatie van het stelsel Bewaken en Beveiligen landelijk en als hoofdtaak te organiseren.

Het is van belang dat het stelsel Bewaken en Beveiligen over zoveel mogelijk relevante informatie beschikt. Om die reden is het nodig om de informatie-uitwisseling tussen opsporingsdiensten en het stelsel Bewaken en Beveiligen te verbeteren en informatie van de te beveiligen personen zelf beter te benutten. De gebruikelijke systematiek moet worden aangepast om voorstelbare dreigingen beter in te kunnen schatten, daarop te handelen en samen met de te beveiligen persoon tot passende maatregelen te komen. Bij het ontstaan van relationele conflicten tussen overheid en personen hebben overheidspartijen een bijzondere verantwoordelijkheid vanwege hun zorgplicht. Om goed invulling te kunnen geven aan deze zorgplicht, is een stevige wettelijke basis nodig voor het stelsel Bewaken en Beveiligen waarin de rechten en plichten van te beveiligen personen, hun werkgevers en de overheid zijn vastgelegd. Ten slotte beveelt de Onderzoeksraad aan beveiligingssituaties structureel te evalueren.