Berichten

Het laatste nieuws van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Onderzoek herbevestigt conclusies OVV-rapport mortierongeval Mali

Vandaag publiceert de Onderzoeksraad voor Veiligheid de bevindingen uit het heropende onderzoek naar het mortierongeval in Mali in 2016. De Raad stelt vast dat er geen nieuwe feiten zijn gevonden die aanleiding geven tot heroverweging van de conclusies uit het eerdere onderzoek. De Onderzoeksraad heropende het eigen onderzoek uit 2016 nadat bleek dat in een vervolgonderzoek van de Koninklijke Marechaussee (KMar) nieuwe feiten naar voren zouden zijn gekomen. Door de nieuwe feiten zou de door de Onderzoeksraad vastgestelde toedracht van het ongeval mogelijk ter discussie staan. Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: “Het is onze plicht naar de nabestaanden en de samenleving om bij twijfel opnieuw de feiten te onderzoeken. Voor de Raad is het van belang dat onze rapporten boven iedere twijfel verheven zijn. Tijdens het heropende onderzoek vonden we echter meer bevestiging voor onze eerdere conclusies.”

Twijfel over herkomst granaatscherven

Nadat de nabestaanden in april 2018 aangifte deden tegen Defensie bij het Openbaar Ministerie (OM) heeft het OM aan de Koninklijke Marechaussee (KMar) opdracht gegeven tot aanvullend onderzoek. De KMar gaf in dit aanvullend onderzoek aan dat het niet uit te sluiten was dat de onderzochte granaatscherven vermengd waren geraakt met andere granaatscherven. Dit KMar-onderzoek was tot oktober 2021 niet bekend bij de Raad. Nadat de Raad hierop werd gewezen is het onderzoek heropend om de mogelijk nieuwe feiten te onderzoeken.

Conclusies en aanbevelingen uit 2017 herbevestigd

Het heropende onderzoek door de Raad heeft geen nieuwe feiten naar voren gebracht. Wel leverde het onderzoek extra informatie op waardoor de eerdere conclusies worden bevestigd. De Raad vond uitsluitsel over het verzamelen van de granaatscherven na het fatale ongeval. De onderzochte granaatscherven zijn niet vermengd geraakt met andere granaatscherven. De granaatscherven van het ongeval zijn direct verzameld en afgevoerd, overige granaten zijn daarna vernietigd. Dit wordt bevestigd door getuigen van de Franse eenheid die destijds in Mali aanwezig waren.

De Onderzoeksraad stelde in het eerste rapport dat aan de granaatscherven te zien is dat het ontstekingsmechanisme van de mortiergranaat instabiel was. Door vocht en warmte was oxidatie ontstaan in de mortiergranaat. Hierdoor ontstonden koperazide kristallen in het ontstekingsmechanisme. Koperazide is schokgevoelig en explosief, dit veroorzaakte de vroegtijdige ontploffing van de mortiergranaat. Dit scenario is ook bevestigd door een munitiedeskundige, verbonden aan de Britse defensieafdeling Defence Equipment and Support, die een onafhankelijk rapport opstelde in opdracht van het Nederlandse Openbaar Ministerie.

Aandacht voor de munitiebeheer

Uit het eerste OVV-onderzoek bleek dat de aanschaf, beheer en gebruik van munitie binnen Defensie niet verliep volgens de eigen richtlijnen. Na het fatale ongeluk in Mali zijn de resterende circa 10.000 granaten geblokkeerd en wachten nog steeds op ontmanteling. Het blijft van groot belang dat de veiligheid en gezondheid van de betrokken medewerkers bij de ontmanteling geborgd is. In het licht van de geschiedenis van dit fatale ongeluk zou het goed zijn als de minister van Defensie de Tweede Kamer periodiek informeert over de voortgang van de ontmanteling en de kwalitatieve verbeteringen in het munitiebeheer.

Bekijk de volledige onderzoekspagina ‘Mortierongeval Mali

 

 

Bredere blik op crisis cruciaal bij aanpak coronacrisis

Nederland was niet goed voorbereid op een langdurige, landelijke gezondheidscrisis. De crisisstructuur en crisiscommunicatie bleken niet toereikend. Betrokkenen in alle sectoren werkten hard en onder moeilijke omstandigheden. De inzet van velen laat onverlet dat verbeteringen in de crisisaanpak mogelijk en noodzakelijk zijn. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag gepubliceerde rapport ‘Aanpak Coronacrisis, Deel 1’. Het onderzoeksrapport gaat in op de Nederlandse voorbereiding op een pandemie en de crisisaanpak gedurende de eerste zes maanden. “De coronacrisis werd een ongekende maatschappelijke crisis en raakte iedereen.” zegt Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid. “Nederland bleek kwetsbaar. Dat komt door de manier waarop de overheid de zorg en crisisstructuur heeft ingericht: deze bleek niet toereikend voor de aard en omvang van de crisis.”

Improviseren in een ongekende crisis

Het kabinet en zijn adviseurs hebben op verschillende manieren geprobeerd de onzekerheden in deze crisis zoveel mogelijk te beperken. Door gebrek aan kennis over het virus en het beperkte testbeleid was er in deze eerste periode onvoldoende zicht op de verspreiding van het virus en hoe effectief de gekozen aanpak was. Signalen over maatschappelijke effecten als eenzaamheid bleven lang onderbelicht in de advisering en besluitvorming. “Omgaan met onzekerheid hoort bij een crisis” stelt Jeroen Dijsselbloem: “Adviseurs moeten de onzekerheden niet wegfilteren maar met bijbehorende mee- en tegenvallende scenario’s bij de beslissers op tafel leggen. Alleen zo kunnen afwegingen worden gemaakt en de scenario’s tijdig worden voorbereid.”

Het kabinet baseerde zijn besluiten op de adviezen van het Outbreak Management Team (OMT). Dat was een bewuste keuze. Maar daardoor was de aandacht gedurende de eerste besmettingsgolf zeer sterk gericht op de ziekenhuizen. Er was weinig aandacht voor andere gevolgen van de coronacrisis. De crisis had ongekend grote gevolgen voor de verpleeghuizen, maar ook voor het onderwijs, de cultuursector en het midden- en kleinbedrijf. Die effecten maakten van de gezondheidscrisis juist ook een maatschappelijke crisis. De Onderzoeksraad concludeert dat het kabinet de effectiviteit van de crisisaanpak had kunnen verbeteren door meer en verder vooruit te kijken en zich breder te laten adviseren dan alleen over de effecten van het virus op de acute zorg.

Beperkte overheidscommunicatie

De eerste maanden van de coronapandemie was er bij het publiek breed draagvlak voor de aanpak van het kabinet. Dat verminderde naarmate de crisis voortduurde. Sommige groepen in de samenleving werden niet bereikt, voelden zich niet gehoord of waren het niet eens met de crisisaanpak. De Raad wijst op de eenzijdige benadering van de crisiscommunicatie en stelt dat de overheid rekening dient te houden met de informatiebehoefte van alle groepen in de samenleving. Ook dient de overheid het gesprek met burgers aan te gaan over hun zorgen en behoeften. Door met minder stelligheid, maar wel duidelijk te vertellen over wat wel of niet bekend is over het verloop van de crisis kan de overheid onrealistische verwachtingen voorkomen bij het publiek.

Verpleeghuizen

Het onderzoek kijkt in het bijzonder naar de gevolgen van de crisisaanpak voor de verpleeghuizen. In de beginfase van de crisis was er vooral oog voor acute zorg en ziekenhuizen en had de overheid beperkt zicht op de gevolgen voor de niet-acute zorg. De Raad concludeert dat hierdoor de gevolgen voor personeel en bewoners van de verpleeghuizen onvoldoende is meegewogen in de besluitvorming. Het kabinet stelde zich ten doel de kwetsbaren in de samenleving te beschermen maar keek daarbij vooral naar de  coronapatiënten in de ziekenhuizen. De bescherming van kwetsbare ouderen binnen verpleeghuizen heeft gedurende de eerste golf weinig aandacht gekregen. De geluiden vanuit de verpleeghuizen kwamen onvoldoende door. De gevolgen waren ernstig. Zo waren in het begin de beschermingsmiddelen vooral voor ziekenhuizen en de acute zorg beschikbaar en niet voor de verpleeghuizen. Toen de ernst van de situatie in verpleeghuizen duidelijk werd stelde het kabinet, op verzoek van de verpleeghuissector, een bezoekverbod in. Dit had een grote sociale en psychische impact, door eenzaamheid en doordat familieleden bijvoorbeeld niet altijd afscheid konden nemen van hun naasten. De Raad spreekt van een ‘stille ramp’: ongeveer de helft van de coronasterfgevallen in Nederland tot september 2020 betrof inwoners van verpleeghuizen.

Lessen leren voor de toekomst

Uit de talloze gesprekken die de Onderzoeksraad heeft gevoerd, blijkt dat de betrokkenen in alle sectoren hard werkten. Terwijl deze mensen in hun privéleven óók te maken hadden met de gevolgen van de crisis en de genomen maatregelen. Ondanks de enorme veerkracht die de Onderzoeksraad gezien heeft, is het noodzakelijk lessen te leren voor de toekomst uit de eerste periode van de coronacrisis. Omdat de verantwoordelijkheid voor de aanpak van de coronacrisis bij het kabinet ligt, richt de Onderzoeksraad alle aanbevelingen tot het kabinet: Versterk de crisisvoorbereiding binnen de overheid door scenario’s verder te ontwikkelen en werk de daaruit voortkomende consequenties verder uit. Ontwikkel de vaardigheid om te kunnen improviseren. Pas de crisisstructuren aan door vanaf het begin een uitvoeringstoets in te bouwen en door naast de acute crisisaanpak ook de lange-termijnproblematiek mee te nemen in besluiten. Zorg ook voor een goed actueel crisisbeeld en zicht op het effect van maatregelen. Houd kwetsbare groepen in het oog en bewaak dat de aanpak voor hen effectief is. Tot slot: in de crisisaanpak moeten de rollen van adviseurs (de deskundigen) en beslissers (de bestuurders) helder gescheiden blijven. De ingrijpende afwegingen die onder zeer moeilijke omstandigheden soms onvermijdelijk zijn in een crisis moeten expliciet door de politiek worden gemaakt en verantwoord.

Fundamenteel ingrijpen is nodig voor Nederlandse digitale veiligheid

De Nederlandse aanpak van digitale veiligheid moet snel en fundamenteel veranderen om te voorkomen dat de maatschappij ontwricht raakt door cyberaanvallen. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag gepubliceerde rapport ‘Kwetsbaar door software’. De Onderzoekraad onderzocht beveiligingslekken die ontstonden bij duizenden organisaties door kwetsbaarheden in software van Citrix. Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: “Uit dit voorval blijkt dat Nederlandse overheidsorganisaties en bedrijven zeer kwetsbaar zijn voor cyberaanvallen en dat er geen nationale structuur is waarbinnen alle potentiële slachtoffers van cyberaanvallen tijdig worden gewaarschuwd.”

Aanvallen via Citrix
Op 17 december 2019 maakte Citrix een kwetsbaarheid in zijn software bekend en nam het bedrijf tijdelijke maatregelen om de risico’s te beperken. Nog voordat de vele duizenden Citrix-gebruikende organisaties doordrongen waren van de acute risico’s en de tijdelijke maatregelen hadden geïnstalleerd, waren aanvallers binnengedrongen in systemen. Het Nationaal Cyber Security Centrum (NCSC) waarschuwde direct het deel van de Nederlandse gebruikers waarvoor zij zich verantwoordelijk achtte: overheidsdiensten en vitale organisaties. Andere organisaties werden door het NCSC niet gewaarschuwd. Aanvallers konden nog steeds op grote schaal digitale systemen binnendringen. Tot op de dag van vandaag hebben zij daarmee illegale toegang tot systemen en data in bedrijven en organisaties die zij op elk moment kunnen activeren met disruptieve effecten op bedrijfsprocessen, dienstverlening, privacy en veiligheid.

Verantwoordelijkheid fabrikanten
Veilige software is allereerst de verantwoordelijkheid van de fabrikant. De Onderzoeksraad stelt dat fabrikanten meer zouden moeten investeren om de veiligheid van software voortdurend te verbeteren. Fabrikanten overstelpen softwaregebruikers nu met patches en updates om gebreken in hun software te verhelpen zonder met structurele oplossingen te komen. Er zijn geen instrumenten die afnemers van software onafhankelijk inzicht bieden in de veiligheid van de software. Ook schiet de eigen kennis en positie van afnemers vaak tekort om zelf eisen te stellen aan fabrikanten en veiligere software af te dwingen, of zien zij daar het belang niet van in.

Beperkte overheidsaanpak
Veel organisaties die software gebruiken en potentieel slachtoffer zijn van cyberaanvallen worden nu niet gewaarschuwd. Het NCSC ziet voor zichzelf wettelijk geen mandaat om organisaties buiten de overheidsdiensten en vitale organisaties te waarschuwen. Het is volgens de Onderzoeksraad van groot belang dat er vanuit de overheid een centrale aanpak komt om dreigingen te signaleren en alle potentiële slachtoffers van cyberaanvallen zo snel en direct mogelijk te waarschuwen, met voldoende mandaat en wettelijke waarborgen.

Aanbevelingen van de Onderzoeksraad
De samenleving wordt namelijk steeds afhankelijker van digitale systemen. Fabrikanten, overheden en organisaties zullen samen tot een effectieve aanpak moeten komen om Nederland weerbaarder te maken tegen cybercriminaliteit. Dit vraagt van fabrikanten dat zij de veiligheid van hun software voortdurend en fundamenteel verbeteren. De Onderzoeksraad doet de aanbeveling om op Europees niveau kwaliteitseisen aan software te stellen om softwarefabrikanten te dwingen verantwoordelijkheid te nemen voor de veiligheid van hun product. De Onderzoeksraad adviseert overheden en het bedrijfsleven hun krachten te bundelen. Door samen te werken kunnen ze hun positie richting softwarefabrikanten versterken en hun schaarse expertise beter benutten.

Binnen de overheid kan de bewaking van de digitale veiligheid worden geregeld zoals de bewaking van het voeren van zorgvuldig begrotingsbeleid is vastgelegd in de Comptabiliteitswet. Dat vergt dat er één bewindspersoon en een centrale dienst komt die hierop toeziet, zo nodig kan ingrijpen en verantwoording aflegt. Ook beveelt de Raad aan dat grotere bedrijven en organisaties wettelijk worden verplicht om verantwoording af te leggen over de wijze waarop zij hun digitale veiligheid beheersen.

Het rapport en de aanbevelingen staan op de onderzoekspagina 'Kwetsbaar door software - Lessen naar aanleiding van beveiligingslekken door software van Citrix'

Uitsluitsel luchtwaardigheid landingsgestel PH-MBN, vliegtuigongeval Faro (1992)

Op verzoek van de minister van Infrastructuur en Waterstaat deed de Onderzoeksraad voor Veiligheid vervolgonderzoek naar het vliegtuigongeval in Faro in 1992. Het onderzoek richtte zich specifiek op het onderhoud van het landingsgestel van het vliegtuig PH-MBN. Tijdens het onderzoek zijn geen afwijkingen of overschrijdingen van de onderhoudstermijnen en inspecties vastgesteld. Het toestel voldeed aan alle onderhoudseisen en was bij vertrek uit Amsterdam voor de vlucht naar Faro luchtwaardig.

Verzoek minister

In het Portugese ongevalsonderzoek werd destijds reeds geconcludeerd dat het vliegtuig bij vertrek uit Amsterdam luchtwaardig was. Bij het ongeval was, volgens het Portugese onderzoek, bij de landing de impact op het landingsgestel zodanig groot dat het door overschrijding van de gebruikslimieten is bezweken. Naar aanleiding van een televisie-uitzending van het programma EenVandaag op 16 januari 2016 ontstond twijfel over het onderhoud aan het landingsgestel. Het toestel zou, door onterecht verleend uitstel van het verplicht wisselen van een landingsgestel, niet luchtwaardig zijn geweest. De toenmalige staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu verzocht de Onderzoeksraad te onderzoeken of deze beweringen klopten. Op dat moment liep reeds een second-opinion onderzoek in opdracht van de Rechtbank in Den Haag. De Onderzoeksraad vond het op dat moment niet opportuun zelf een aanvullend onderzoek te starten. Dit second-opinion onderzoek bevestigde het Portugese onderzoek en concludeerde ook dat het toestel luchtwaardig was. Na de rechterlijke uitspraak in 2020 verzocht de minister van Infrastructuur en Waterstaat de Onderzoeksraad alsnog ook te onderzoeken of er sprake was van nieuwe feiten in de uitzending van EenVandaag in 2016.

Onderzoek afgerond

De Onderzoeksraad heeft daarop een onderzoek uitgevoerd specifiek naar het onderhoud van het landingsgestel van het verongelukte toestel. De onderzoekers bezochten hiervoor archieven in Nederland en Portugal en spraken met direct betrokkenen. Tijdens het onderzoek zijn geen afwijkingen of overschrijdingen van de onderhoudstermijnen en inspecties vastgesteld. Van enige noodzaak voor uitstel van het wisselen van het landingsgestel was dan ook geen sprake. Als eindconclusie is nogmaals bevestigd dat het toestel voldeed aan alle onderhoudseisen en bij vertrek uit Amsterdam luchtwaardig was.

Door de Covid-beperkingen bij de te bezoeken archieven in Nederland en het archief in Portugal is het onderzoek ruim een half jaar vertraagd. De minister van Infrastructuur en Waterstaat is per brief op de hoogte gesteld van de bevindingen.