Berichten

Het laatste nieuws van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Uitsluitsel luchtwaardigheid landingsgestel PH-MBN, vliegtuigongeval Faro (1992)

Op verzoek van de minister van Infrastructuur en Waterstaat deed de Onderzoeksraad voor Veiligheid vervolgonderzoek naar het vliegtuigongeval in Faro in 1992. Het onderzoek richtte zich specifiek op het onderhoud van het landingsgestel van het vliegtuig PH-MBN. Tijdens het onderzoek zijn geen afwijkingen of overschrijdingen van de onderhoudstermijnen en inspecties vastgesteld. Het toestel voldeed aan alle onderhoudseisen en was bij vertrek uit Amsterdam voor de vlucht naar Faro luchtwaardig.

Verzoek minister

In het Portugese ongevalsonderzoek werd destijds reeds geconcludeerd dat het vliegtuig bij vertrek uit Amsterdam luchtwaardig was. Bij het ongeval was, volgens het Portugese onderzoek, bij de landing de impact op het landingsgestel zodanig groot dat het door overschrijding van de gebruikslimieten is bezweken. Naar aanleiding van een televisie-uitzending van het programma EenVandaag op 16 januari 2016 ontstond twijfel over het onderhoud aan het landingsgestel. Het toestel zou, door onterecht verleend uitstel van het verplicht wisselen van een landingsgestel, niet luchtwaardig zijn geweest. De toenmalige staatssecretaris van Infrastructuur en Milieu verzocht de Onderzoeksraad te onderzoeken of deze beweringen klopten. Op dat moment liep reeds een second-opinion onderzoek in opdracht van de Rechtbank in Den Haag. De Onderzoeksraad vond het op dat moment niet opportuun zelf een aanvullend onderzoek te starten. Dit second-opinion onderzoek bevestigde het Portugese onderzoek en concludeerde ook dat het toestel luchtwaardig was. Na de rechterlijke uitspraak in 2020 verzocht de minister van Infrastructuur en Waterstaat de Onderzoeksraad alsnog ook te onderzoeken of er sprake was van nieuwe feiten in de uitzending van EenVandaag in 2016.

Onderzoek afgerond

De Onderzoeksraad heeft daarop een onderzoek uitgevoerd specifiek naar het onderhoud van het landingsgestel van het verongelukte toestel. De onderzoekers bezochten hiervoor archieven in Nederland en Portugal en spraken met direct betrokkenen. Tijdens het onderzoek zijn geen afwijkingen of overschrijdingen van de onderhoudstermijnen en inspecties vastgesteld. Van enige noodzaak voor uitstel van het wisselen van het landingsgestel was dan ook geen sprake. Als eindconclusie is nogmaals bevestigd dat het toestel voldeed aan alle onderhoudseisen en bij vertrek uit Amsterdam luchtwaardig was.

Door de Covid-beperkingen bij de te bezoeken archieven in Nederland en het archief in Portugal is het onderzoek ruim een half jaar vertraagd. De minister van Infrastructuur en Waterstaat is per brief op de hoogte gesteld van de bevindingen.

Meer aandacht voor brandveiligheid woongebouwen nodig

In de nieuwjaarsnacht van 2020 leidde brand in een bankstel in de entreehal van een flat in Arnhem tot twee dodelijke slachtoffers en twee gewonden. Deze brand ontwikkelde zich zeer snel tot een grote brand waarbij veel giftige rook vrijkwam. Voor de bewoners was het onmogelijk het flatgebouw te ontvluchten doordat de brand woedde op de enige beschikbare vluchtroute. Dit concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag gepubliceerde rapport ‘Fatale flatbrand in Arnhem- Lessen voor brandveiligheid’.

Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: ”Het onderzoek toont aan dat de brandveiligheid van meubilair en woongebouwen verder verbeterd dient te worden. Er worden in Nederland nog geen eisen gesteld aan de brandveiligheid van meubilair. Daarnaast gaat men bij woongebouwen uit van een veilige vluchtroute. De brand in Arnhem laat zien dat dit niet vanzelfsprekend is.”

Fatale brand

In de nieuwjaarsnacht van 2020 stapte een gezin met twee jonge kinderen in de lift van de flat aan het Gelderseplein in Arnhem. Zij waren zich op dat moment niet bewust van de brand die woedde in de entreehal op de begane grond. Toen het gezin daar aankwam werden zij direct geconfronteerd met een enorme hitte en veel giftige rook. Omdat ze onderweg naar beneden op de knop van de derde verdieping hadden gedrukt, sloot de lift zich weer en bracht hen daar naar toe. De brandweer trof hen daar later aan; voor twee van hen kwam hulp te laat. De brand in de entreehal werd veroorzaakt door licht vuurwerk dat was afgestoken op een bankstel dat daar tijdelijk  was geplaatst door een bewoner.

Brandgevaarlijk meubilair

De meeste zitmeubels en matrassen zijn met kunststofschuim gevuld. Zo ook het bankstel dat in de entreehal van de flat in Arnhem was neergezet. Het kunststofschuim vat gemakkelijk vlam; de brand ontwikkelt zich vervolgens snel en veroorzaakt veel en giftige rook. Zitmeubilair en matrassen zijn daardoor zeer brandgevaarlijk. In een aantal Europese landen worden eisen gesteld aan de brandveiligheid van meubilair. De Onderzoeksraad voor Veiligheid roept de Nederlandse overheid op zich aan te sluiten bij deze landen en eisen te stellen aan de brandveiligheid van meubilair.

Brandveiligheid woongebouwen

In Nederland staan veel woongebouwen waarbij er slechts één vluchtroute is die naar buiten leidt. Wanneer op deze vluchtroute brand of rook ontstaat, vormt dit een groot risico voor de veiligheid van de bewoners. Het vrij en brandveilig houden van deze enige vluchtroute is daarmee van levensbelang. Gebouweigenaren zijn hiervoor verantwoordelijk, zij moeten meer doen om deze verantwoordelijkheid waar te maken. Ook gemeenten dienen hierop actief toezicht te houden. De Raad doet daarom de aanbeveling aan de minister van Binnenlandse Zaken om te zorgen voor een verbetering van het toezicht op brandveiligheid.

 

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina 'Fatale flatbrand in Arnhem - Lessen voor brandveiligheid'.

Onderzoeksraad waarschuwt voor te snelle toelating nieuwe voertuigen

De Onderzoeksraad stelt vast dat het aangekondigde toelatingskader voor nieuwe licht elektrische voertuigen er nog steeds niet is. Wel is de BSO-bus reeds toegelaten tot de weg en liggen er aanvragen voor nieuwe bijzondere voertuigen. De voertuigen worden nog niet volgens het toekomstige toetsingskader beoordeeld en dat brengt veiligheidsrisico’s met zich mee.

De Raad publiceerde in 2019 het onderzoeksrapport Veilig toelaten op de weg - Lessen naar aanleiding van het ongeval met de Stint. Zoals wettelijk is vastgelegd reageerde de minister Infrastructuur en Waterstaat (IenW) aan de Onderzoeksraad in juli 2020 per brief met de terugkoppeling over de opvolging van de aanbevelingen uit het onderzoeksrapport. In de notitie die vandaag uitkomt reageert de Raad op deze terugkoppeling en de toelating van nieuwe voertuigen.

De minister belooft om, bij de toelating van licht elektrische voertuigen, veiligheid zwaarder mee te laten wegen. Zo schrijft zij in de reactiebrief. Voor deze voertuigen komt een nieuw toelatingskader met een strengere veiligheidskeuring voordat ze de weg op mogen. Het onafhankelijke oordeel van de Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW) wordt daarin leidend.

BSO-bus

Het nieuwe toelatingskader is er nog niet. Wel is, op aandringen van de Tweede Kamer,  kinderopvangorganisaties en verenigingen van ouders, de BSO-bus toegelaten tot de weg. Voor de toelating van de BSO-bus heeft de minister een convenant gesloten met de kinderopvangbranche met afspraken over het gebruik van de BSO-bus. In dit convenant wordt echter afgeweken van het advies van de RDW en van de eigen beleidsregel van het ministerie. De RDW oordeelt dat de nieuwe BSO-bus technisch voldoet aan de eisen, maar dat er een veiligheidsrisico ontstaat wanneer het maximale gewicht wordt overschreden. De beleidsregel bepaalt dat meer dan acht kinderen niet is toegestaan in een dergelijk voertuig. De BSO-bus is echter van tien zitplaatsen voorzien en de minister staat in het convenant het vervoer van tien kinderen toe. Dit verhoogt de kans van overschrijding van het maximale gewicht. Daarnaast zijn de convenantafspraken veel minder verplichtend dan wettelijke voorschriften. Ook zijn niet alle kinderopvangorganisaties aangesloten bij de branchevereniging.

Besluitvorming onder druk

Deze gang van zaken lijkt op de oude werkwijze zoals de Raad in zijn rapport over de toelating van de Stint en andere licht gemotoriseerde voertuigen beschreef. Waarbij het advies en oordeel van een onafhankelijke instantie, zoals de RDW, niet wordt gevolgd na een politieke afweging. Ook staat de toelating van de BSO-bus haaks op de koers van het beloofde toekomstige toelatingskader, waarin veiligheid zwaarder gaat wegen. De Onderzoeksraad roept dan ook de minister, de Tweede Kamer en maatschappelijke organisaties op om consequent en consistent te zijn: laat alleen voertuigen toe tot de weg waarvan de veiligheid onafhankelijk getoetst en positief beoordeeld is.

 

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina Veilig toelaten op de weg - Lessen naar aanleiding van het ongeval met de Stint.

Besluitvorming vliegverbod boven conflictgebieden moet sneller

De besluitvorming om een luchtruim boven een snel escalerend gewapend conflict te sluiten of te mijden verloopt te traag. Dat concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag gepubliceerde onderzoek ‘Veilige vliegroutes – Reageren op escalerende conflicten’. Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: “Afgelopen jaren is gebleken dat onwaarschijnlijke scenario’s heel snel realiteit kunnen worden. Uit voorzorg moet een luchtruim boven een risicogebied eerder worden gesloten of vermeden.”

Het afgelopen decennium stortte twee keer een passagiersvliegtuig neer, getroffen door een grondluchtraket terwijl het boven een conflictgebied vloog. Op 17 juli  2014 stortte vlucht MH17 neer in Oekraïne. Vlucht PS752 stortte op 8 januari 2020 neer in Iran. Reden voor de Onderzoeksraad om, mede op verzoek van de minister van Infrastructuur en Waterstaat, nogmaals te kijken naar de uitvoering van de aanbevelingen uit het rapport MH17 Crash en de conclusies van het rapport Vliegen over conflictgebieden.

Luchtruimbeheer 

De bescherming van de burgerluchtvaart tegen risico’s van het vliegen over conflictgebieden, ligt in de eerste plaats in handen van het land waar het conflict zich afspeelt. Dit land kan zijn luchtruim geheel of gedeeltelijk sluiten. In het onderzoek stelt de Raad dat dit zelden gebeurt. Ook Iran hield het luchtruim open toen in januari 2020 het conflict met de Verenigde Staten snel escaleerde. Om dit te verbeteren beveelt de Onderzoeksraad aan om internationale criteria te ontwikkelen wanneer een land het luchtruim zou moeten sluiten.

Verbetering risicoafweging

Naast het land waar het conflict zich afspeelt, hebben de luchtvaartmaatschappijen een belangrijke eigen verantwoordelijkheid. Toen begin 2020 in Iran de  spanningen toenamen, was dit voor luchtvaartmaatschappijen geen aanleiding om het luchtruim daar te mijden. Daardoor vlogen vliegtuigen over het gebied met een verhoogd risico. De luchtvaartmaatschappijen stopten niet met vliegen boven Iran omdat het risico getroffen te worden door een grond-luchtraket, werd  beoordeeld als onwaarschijnlijk. Terwijl de gevolgen catastrofaal kunnen zijn. Ook landen gaven geen negatief advies voor vliegen boven Iran aan hun eigen luchtvaartmaatschappijen. De Raad stelt dat mogelijke scenario’s met catastrofale gevolgen meer gewicht moeten krijgen in de risicoafweging van zowel luchtvaartmaatschappijen als overheden. Daarnaast kost de risico-inschatting en de publicatie van advies door landen en door de EU nog te veel tijd. De Raad doet aanbevelingen over versnelling van het proces om tot Europese adviezen te komen.

Eigen Nederlandse advisering en vliegverbod

De informatiedeling van de Nederlandse overheid met de Nederlandse luchtvaartmaatschappijen is in de jaren na de crash van MH17 aanmerkelijk verbeterd. Maar de Nederlandse overheid beperkt zich tot het verschaffen van informatie en geeft geen advies of legt geen vliegverbod op. Er ontbreekt op dit moment een wettelijke grondslag voor de minister om een vliegverbod op te leggen boven een bepaald gebied. In andere landen, waaronder belangrijke bondgenoten van Nederland, gebeurt dit wel. De Raad geeft als aanbeveling aan de ministers van Infrastructuur en Waterstaat, en Justitie en Veiligheid te overwegen om de mogelijkheid om een vliegverbod uit te vaardigen in de wet op te nemen. 

 

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina van het onderzoek 'Veilige vliegroutes - Reageren op escalerende conflicten'. Bekijk ook de onderzoekspagina 'MH17 Crash' en 'Vliegen over conflictgebieden - Opvolging aanbevelingen MH17 Crash'.