Berichten

Het laatste nieuws van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Veiligheid riviercruisevaart niet voldoende

De groeiende populariteit van riviercruises in Nederland vraagt om extra aandacht voor de veiligheid. Dat stelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag gepubliceerde rapport naar aanleiding van de aanvaring tussen het riviercruiseschip Viking Idun en een chemicaliëntanker in de nacht van 1 april 2019 op de Westerschelde. De vaak beperkte zelfredzaamheid van de passagiers aan boord van riviercruiseschepen in combinatie met de groeiende populariteit van riviercruises vormen de aanleiding voor meerdere aanbevelingen om de veiligheid in de riviercruisesector te verbeteren. Daarnaast wordt de minister van Infrastructuur en Waterstaat aanbevolen het toezicht op de riviercruisevaart te verbeteren.

Op 1 april 2019 vond er net na middernacht een aanvaring op de Westerschelde plaats tussen het Zwitserse riviercruiseschip Viking Idun en een Maltese chemicaliëntanker. De schade aan beide schepen was aanzienlijk. Aan boord van het cruiseschip waren 171 veelal oudere passagiers en 49 bemanningsleden aanwezig. Bij de aanvaring lagen de meeste passagiers in de afgesloten hutten te slapen en raakten door de klap enkelen van hen lichtgewond. De chemicaliëntanker was beladen met onder meer benzeen, heptaan en methanol. De klap veroorzaakte een groot gat in de scheepswand van de tanker. De opslag van de chemicaliën in dubbelwandige tanks heeft een lekkage van zeer giftige stoffen voorkomen.

Bekwaamheid bemanning niet getoetst

Het riviercruiseschip Viking Idun voldeed volgens de wet aan de eisen die gesteld worden aan riviercruiseschepen. Ook had de bemanning de benodigde certificaten, op basis waarvan ze in Nederland mocht varen. De Onderzoeksraad constateert echter dat deze wettelijk gestelde eisen niet altijd voldoende zijn. De bemanning van de Viking Idun had onvoldoende kennis over het complexe Westerschelde vaargebied. Ook beheersten zij onvoldoende de Engelse taal, waardoor de communicatie via de marifoon niet goed werd verstaan of begrepen. Daarnaast heeft de kapitein voor de reis over de Westerschelde er niet voor gekozen om bemanningsleden met de meeste kennis van het vaargebied in de stuurhut aanwezig te laten zijn. Ook werd er niet voor gekozen de hulp van een loods in te roepen. De Onderzoeksraad concludeert dat de bemanningsleden wel bevoegd, maar niet voldoende bekwaam waren.

Complex vaargebied

De Westerschelde is één van de drukst bevaren wateren ter wereld waar binnenvaart, zeescheepvaart en pleziervaart elkaar dag en nacht treft. Het intensieve gebruik in combinatie met  smalle vaargeulen, ondieptes, een sterke stroom en het getij maakt het tot een vaarwater met risico’s. De Onderzoeksraad concludeert dat, ondanks de complexiteit van het gebied, er geen aanvullende eisen rond kennis en bekwaamheid van bemanningen van binnenvaartschepen gelden. Dit is wel het geval in vergelijkbare gebieden als bijvoorbeeld de Rijn.

Toezicht op riviercruisevaart

Uit het onderzoek van de Raad blijkt dat deze aanvaring niet op zichzelf staat. De toenemende populariteit van riviercruises vraagt om een verbetering van de veiligheid in deze sector. Jaarlijks wordt een groot aantal passagiers vervoerd, die vaak beperkt zelfredzaam zijn. De Onderzoeksraad doet daarom aanbevelingen om de veiligheid in de binnenvaartsector en specifiek de riviercruisesector in Nederland te verbeteren. Ook krijgt de minister van Infrastructuur en Waterstaat de aanbeveling om de effectiviteit van het toezicht op de riviercruisevaart te verbeteren en de bekwaamheidseisen voor bemanning van riviercruiseschepen in het Scheldegebied aan te scherpen.

 

De volledige onderzoekspagina met het rapport en de aanbevelingen is hier te vinden.

Oorzaak crash NH90 bekend, verdergaand onderzoek nog nodig.

Oorzaak crash NH90 bekend, verdergaand onderzoek nog nodig.

Op 19 juli 2020 stortte een NH90-helikopter van de Koninklijke Marine tijdens een oefening bij Aruba in zee. Twee van de vier bemanningsleden kwamen daarbij om het leven. Direct na het ongeval startte de Onderzoeksraad voor Veiligheid, samen met de Inspectie Veiligheid Defensie (IVD), een onderzoek. In het verkennend onderzoek van de Onderzoeksraad wordt de directe oorzaak van de crash en de eerste bevindingen weergegeven. Het verdiepende onderzoek naar de mogelijk achterliggende factoren wordt door de IVD uitgevoerd.

Oorzaak crash NH90

De NH90 maakte deel uit van de het marineschip Zr.Ms. Groningen, gestationeerd in het Caribisch gebied. Het ongeval vond plaats tijdens het oefenen van deklandingen van de helikopter op het schip. Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad blijkt dat de helikopter in de problemen kwam doordat het toestel, door het maken van een bocht, op gelijke snelheid kwam met de wind. Hierdoor hing het toestel als het ware stil in de lucht. Er is dan veel extra vermogen nodig om de helikopter in de lucht te houden. De vlieger zette extra vermogen in, maar door de lage vlieghoogte was het onmogelijk om de ingezette daling nog op tijd te corrigeren. De helikopter verloor snel hoogte en raakte binnen enkele seconden te water.

Vanaf het marineschip zag men de helikopter in zee storten en werd direct een reddingsoperatie ingezet. De twee inzittenden achterin het toestel konden zichzelf bevrijden en werden uit het water gehaald. De vlieger en de tactisch coördinator voorin de helikopter hebben zichzelf niet op tijd kunnen losmaken van het toestel en zijn verdronken. Uit het onderzoek blijkt dat de bemanning van Zr.Ms. Groningen grote inzet hebben getoond om hun collega’s te redden. Door de hoge golven en de beperkte capaciteit en toerusting aan boord was men echter niet in staat de redding met succes uit te voeren.

Onderzoek naar achterliggende factoren

Met het vandaag gepubliceerde rapport sluit de Raad het verkennend onderzoek af. Dit onderzoek geeft inzicht in de directe oorzaak van het ongeval, maar roept ook nieuwe vragen op over achterliggende factoren. Deze vragen hebben betrekking op de opleiding en training van de bemanning, de keuze om met één vlieger per NH90-helikopter te vliegen en de keuzes die zijn gemaakt over de toerusting van het marineschip Zr.Ms. Groningen. De Inspectie Veiligheid Defensie wordt aanbevolen deze vragen mee te nemen in het verdiepende onderzoek dat door de inspectie verder wordt uitgevoerd.

 

Bekijk hier de onderzoekspagina met het rapport.

Onderzoeksraad deelt aandachtspunten op onderzoeken 112-storing

Op 24 juni 2019 vond er een grote storing plaats bij KPN, waardoor het alarmnummer ruim drie uur nagenoeg onbereikbaar was. Na de storing deden drie inspectiediensten afzonderlijk onderzoek naar de (technische) oorzaken van de storing bij KPN, de bereikbaarheid van de hulpdiensten en de knelpunten bij de hulpverlenende instanties. In een brief, gericht aan de minister van Justitie en Veiligheid, geeft de Onderzoeksraad voor Veiligheid zijn visie op de drie onderzoeken. Als reactie op de uitkomsten van de uitgevoerde onderzoeken deelt de Raad meerdere aandachtspunten over zaken die ondanks de onderzoeken geen aandacht krijgen.

Onderzoek door drie inspectiediensten

De Onderzoeksraad heeft na de KPN-storing besloten geen eigen onderzoek te starten, in afwachting van de uitkomsten van de onderzoeken door de verschillende inspecties. Op 25 juni 2020 zijn de drie inspectierapporten aangeboden aan de Tweede Kamer, waarna de Onderzoeksraad deze rapporten ook heeft geanalyseerd.

Aandachtspunten

Ondanks het grondige onderzoek van de inspectiediensten en de daaruit voortvloeiende nuttige conclusies, merkt de Onderzoeksraad op dat diverse zaken geen aandacht krijgen in de rapporten. Er wordt in de onderzoeken niet stilgestaan bij de afhankelijkheid van één provider voor het 112-alarmeringssysteem en de onwenselijke kwetsbaarheid die dat oplevert. Ook een kritische analyse van de 112-keten als geheel ontbreekt, terwijl de storing in juni 2019 - net als eerdere storingen in 2015 en 2017 - laat zien dat een storing in een onderdeel van de keten effect heeft op het geheel. De Onderzoeksraad zet daarom vraagtekens bij het lerend vermogen van de betrokken organisaties.

De Onderzoeksraad hoopt met het aanreiken van de aanvullende aandachtspunten bij te dragen aan de effectiviteit van de door de minister te nemen maatregelen.

 

Lees hier de brief gericht aan de minister van Justitie en Veiligheid.