Berichten

Het laatste nieuws van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Onvoldoende aandacht voor veiligheid licht gemotoriseerde voertuigen

Er is onvoldoende aandacht voor veiligheid bij het op de weg komen van nieuwe licht gemotoriseerde voertuigen, zoals elektrische (bak)fietsen en scootmobiels. Dit komt mede door de grote verscheidenheid aan toelatingsprocedures, die afwisselende of helemaal geen eisen stellen aan de veiligheid van de voertuigen. Bovendien is er onvoldoende zicht op het effect van veel verschillende voertuigen op de verkeersveiligheid. Dit blijkt uit het rapport ‘Veilig toelaten op de weg – Lessen naar aanleiding van het ongeval met de Stint’ dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. De aanleiding van dit onderzoek was het ongeval waarbij een Stint in botsing kwam met een trein in Oss op 20 september 2018. Vier kinderen kwamen om het leven, de bestuurster van de Stint en een vijfde kind raakten zwaargewond. Het ongeval riep in de samenleving en de politiek vragen op over de veiligheid van dit type licht gemotoriseerde voertuigen.

Er verschijnen steeds meer verschillende voertuigen op de weg. Met name op het fietspad wordt het steeds drukker met diverse soorten voertuigen. De toelating en mogelijke keuring van deze voertuigen kan onderverdeeld worden in vier verschillende categorieën. Naast voertuigen die zonder keuring of via Europese procedures op de weg komen, bestaat er in Nederland een categorie voor bijzondere bromfietsen. Deze is ontstaan onder grote politieke druk om innovatieve voertuigen, zoals destijds de Segway, simpel en snel toe te laten op de openbare weg. Deze categorie vertoont echter tekortkomingen. De definitie van deze categorie was tussen 2007 en 2015 erg breed, zodat veel verschillende soorten voertuigen hier binnen vielen en dus gemakkelijk op de openbare weg konden komen. Het toelatingsproces werd voorts eenvoudig ingericht en week sterk af van de Europese procedures: er werden minimale eisen gesteld aan het voertuig en de veiligheid daarvan. Hierdoor ontbrak een effectieve veiligheidstoets voordat de voertuigen op de weg kwamen.

Zonder keuring op de weg

Naast genoemde tekortkomingen bij de toelating van bijzondere bromfietsen signaleert de Raad ook veiligheidsproblemen bij de voertuigen die zonder keuring op de weg komen. Bijvoorbeeld de elektrische bakfiets, die net als de Stint tot tien kinderen kan vervoeren. De voertuigen zijn in snelheid, gewicht en functionaliteit grotendeels vergelijkbaar met elkaar, maar de elektrische bakfiets komt zonder toelatingsprocedure op de weg. Daarnaast rijden er steeds meer voertuigen op de weg die officieel niet zijn toegelaten en in de praktijk dus illegaal zijn, zoals elektrisch aangedreven stepjes, elektrische skateboards en monowheels. Ook hierop ontbreekt het zicht op de veiligheid en het gebruik ervan in het verkeer.

Herhaling van geschiedenis

Het gebruik van de Stint werd na het ongeval in Oss opgeschort, deze mocht niet meer de openbare weg op. Om zo snel mogelijk de nieuwe versie van de Stint de weg op te krijgen, heeft de Kamer – op nadrukkelijk verzoek van diverse brancheverenigingen in de kinderopvang – de minister opgedragen om het toelatingskader bijzondere bromfietsen in hoog tempo aan te passen. Net als destijds bij de Segway oefent de Kamer zo politieke druk uit om één specifiek voertuig (de Stint) weer op de weg te krijg. De veiligheidseisen voor bijzondere bromfietsen zijn inmiddels aangepast, maar de toelatingsprocedure is niet gewijzigd. De tekortkomingen die de Onderzoeksraad heeft vastgesteld in het toelatingsproces zijn daarmee nog niet opgelost. Hierdoor is er nog steeds onvoldoende zicht op de veiligheid bij het op de weg komen van licht gemotoriseerde voertuigen, waaronder de aangepaste Stint.

Aanbevelingen

Twintig procent van de in totaal 678 dodelijke slachtoffers in het verkeer waren vorig jaar gebruiker van een licht gemotoriseerd voertuig. Gezien de toegenomen drukte op de openbare weg en de grote aantallen slachtoffers, kunnen maatregelen niet op zich laten wachten. De Onderzoeksraad beveelt de minister van Infrastructuur en Waterstaat daarom aan om de wijze te herzien waarop licht gemotoriseerde voertuigen op de weg komen. De Onderzoeksraad is van mening dat de categorie bijzondere bromfietsen moet worden ingericht naar Europees model. De risico’s van alle licht gemotoriseerde voertuigen moeten in kaart worden gebracht en worden getoetst aan een door de minister vastgesteld veiligheidsniveau. Voor sommige voertuigen kan dat betekenen dat mogelijk alsnog een toelating wordt ingevoerd, voor andere dat de toelating opnieuw wordt beoordeeld. Voor voertuigen die al op de weg zijn, zijn mogelijk maatregelen nodig om alsnog de veiligheid te vergroten. De Onderzoeksraad beveelt aan dat een onafhankelijk keuringsinstantie eindverantwoordelijk wordt voor de besluitvorming over toelating, in Nederland is dat de RDW. De Tweede Kamer en de minister zijn verantwoordelijk om beleid vast te stellen om de verkeersveiligheid op de openbare weg te verbeteren. De minister, noch de Kamer moet treden in de uiteindelijke beoordeling van de veiligheid van (nieuwe) voertuigen.

Organisatie Vreugdevuren moet fundamenteel anders

De twee vreugdevuren op het strand van Scheveningen en Duindorp zijn door de jaren heen zo groot geworden, dat het noodzakelijk is de organisatie fundamenteel anders aan te pakken. De vuren moeten benaderd worden als een publieksevenement met grote veiligheidsrisico’s. Zowel de bouwers, als de hulpdiensten en de gemeente Den Haag – waar Scheveningen en Duindorp onder vallen -  moeten meer verantwoordelijkheid nemen voor de veiligheid van bouwers, omwonenden en het publiek. Dit blijkt uit het rapport ‘Vliegvuur op Scheveningen’ dat vandaag is gepubliceerd door de Onderzoeksraad voor Veiligheid. Door gebruik te maken van een vergunningentraject voor evenementen kunnen heldere voorschriften gegeven worden, is er mogelijkheid tot inspraak en kan de gemeente zich ervan vergewissen dat de organisatoren in staat zijn de verantwoordelijkheden te dragen. Vervolgens moet de gemeente hier, zoals gebruikelijk bij grote publieksevenementen, ook op handhaven.

Het aansteken van de traditionele vreugdevuren op het Scheveningse strand eindigde tijdens de jaarwisseling van 2018-2019 met een vliegvuur over de boulevard en aangrenzende bebouwing. Dit zorgde voor diverse branden en veroorzaakte veel onrust bij publiek en omwonenden. Uiteindelijk bleven de gevolgen beperkt tot enkele lichtgewonden en forse materiële schade.

Vliegvuur

Het vliegvuur was afkomstig van de meer dan 45 meter hoge vuurstapel van Scheveningen. Door de combinatie van onder meer de hoogte, omvang en vorm van de stapel, de aanwezigheid van vaten diesel en de snelle ontbranding van het hout ontstond een felle brand. Aan de onderzijde van de stapel lagen losse pallets, die in de brand vlogen doordat brandende stukken hout en een vat brandende diesel naar beneden vielen. Hierdoor stond al snel de hele stapel volledig in brand. De door de intense brand ontstane thermiek en turbulentie rukten grote en kleine stukken hout los van de stapel. Deze werden met de stevige westenwind verspreid over Scheveningen. Door dit vliegvuur ontstonden tientallen branden en moest het publiek worden geëvacueerd.

Organisatie

Er was geen vergunning voor de vreugdevuren, de gemeente en bouwers hadden onderling afspraken gemaakt die in 2016 werden vastgelegd in een convenant. De afspraken gingen onder meer over de bouwmethode en de maximale omvang van de stapels, de risico’s rond hittestraling en het omvallen van de stapels en verdere zaken zoals locatie, opbouw, materiaal en toezicht. Met de risico’s van vliegvuur werd geen rekening gehouden, ook niet nadat tijdens de jaarwisseling van 2017-2018 vliegvuur over de boulevard trok. Het convenant is daarop niet geactualiseerd en de gemeente liet het risico op vliegvuur niet nader onderzoeken. Met de bouwers zijn, los van het convenant, wel aanvullende en soms afwijkende afspraken gemaakt. Deze zijn echter nooit helder vastgelegd. Ook was het onduidelijk of iemand zeggenschap had over de bouwers op het strand.

Naleving en handhaving

De afgelopen jaren heeft de gemeente wel grip proberen te krijgen op de situatie, maar de bouwers wilden zo min mogelijk bemoeienis ‘van buitenaf’ en committeerden zich niet aan de gemaakte afspraken. Deze werden dan ook niet altijd nageleefd: zowel de afgesproken hoogte als de omvang van de stapel werden door de bouwers flink overschreden met respectievelijk 10 meter en 1.500 tot 2.000 kubieke meter. Ook het gebruik van vaten diesel en andere brandversnellende middelen was tegen de afspraken. De gemeente was op de hoogte van de overtredingen, maar heeft hier niet tegen opgetreden. Dat is deels verklaarbaar door de historie van vreugdevuren in de stad, waarbij de gemeente de ordeverstoringen elders in de stad wilde voorkomen door de vreugdevuren op het strand te laten plaatsvinden. Hierbij nam de gemeente ook een faciliterende rol door bijvoorbeeld een stabiele ondergrond aan te leggen en de evenementen te subsidiëren. Ook nam de gemeente het opruimen en de afhandeling van de schade voor haar rekening.

Aanbevelingen

Het vliegvuur van afgelopen jaarwisseling maakt duidelijk dat de huidige wijze van organiseren grote veiligheidsrisico’s opleverde en een fundamenteel andere aanpak vergt. De Onderzoeksraad beveelt daarom de burgemeester van Den Haag aan om proportionele eisen te stellen aan de veiligheid rond de organisatie van de vreugdevuren. Door gebruik te maken van een vergunningentraject voor evenementen kunnen heldere voorschriften gegeven worden, is er mogelijkheid tot inspraak en kan de gemeente zich ervan vergewissen dat de organisatoren in staat zijn de verantwoordelijkheden te dragen. Ook organisatoren van toekomstige vreugdevuren moeten zich inspannen om de veiligheidsrisico’s voor bouwers, omwonenden en publiek zo goed mogelijk te beheersen. Daarnaast is de Onderzoeksraad van mening dat hulpdiensten als politie en brandweer de gemeente moeten bijstaan met deskundig en kritisch advies, gevraagd en ongevraagd.

 

 

Organisatie Vreugdevuren moet fundamenteel anders

Veiligheid op afstand bediende bruggen Nederland schiet nog altijd tekort

04.09.2019 - Ruim drie jaar nadat de Onderzoeksraad publiceerde over het dodelijk ongeval op de Den Uylbrug in Zaandam, wordt er nog steeds onvoldoende gedaan om ongelukken met op afstand bediende bruggen te voorkomen. Zo zijn de veiligheidsmaatregelen op de Den Uylbrug niet direct toegepast op andere bruggen van de gemeente Zaanstad. Ook de aangekondigde landelijke initiatieven die het op afstand bedienen van bruggen veiliger moeten maken, zijn tot op heden niet gerealiseerd. Naar aanleiding van het vandaag gepubliceerde rapport ‘Veiligheid van op afstand bediende bruggen – Lessen uit het ongeval Prins Bernhardbrug Zaandam’ heeft de minister aangekondigd toch te verkennen welke mogelijkheden er zijn om de veiligheid van beweegbare bruggen in Nederland te verbeteren. Een aanpak vanuit de Rijksoverheid is nodig: de Onderzoeksraad toont aan dat de problematiek niet uniek is voor de gemeente Zaanstad, maar een landelijk probleem betreft.

Op 28 november 2018 raakte een ouder echtpaar zwaargewond op de Prins Bernhardbrug in Zaandam. Zij stonden op het beweegbare deel van de brug toen deze voor de scheepvaart werd geopend. De brugbedienaar, die zich op afstand bevond, had hen niet opgemerkt op de camerabeelden. Dit ongeval vertoont sterke gelijkenissen met het ongeval op de Den Uylbrug waarover de Onderzoeksraad in 2016 een rapport uitbracht. Een fietsster stopte voor de stopstreep op de brug omdat deze werd geopend. Zij realiseerde zich echter niet dat zij op het beweegbare deel stond. De brugbedienaar, die zich op afstand bevond, had haar niet opgemerkt en opende de brug. De vrouw kwam hierdoor ten val en overleed.

Tweeënzeventig gesignaleerde tekortkomingen

In het rapport over de Den Uylbrug deed de Raad aanbevelingen aan de gemeente Zaanstad en aan de minister van Infrastructuur & Waterstaat. De reacties op de aanbevelingen gaven het beeld dat deze voortvarend werden opgepakt. De gemeente Zaanstad startte met verbetermaatregelen voor de Den Uylbrug, zoals het zichtbaar maken van het beweegbare deel van de brug en het plaatsen van een attentieknop. Deze maatregelen werden niet structureel toegepast op andere bruggen in de gemeente. Wel werden de veiligheidsrisico’s bij de bruggen in de gemeente in kaart gebracht. Hierbij werden 72 tekortkomingen gesignaleerd.

Na het signaleren van deze tekortkomingen, werden er wederom geen algemene maatregelen getroffen om alle bruggen van de gemeente aan te passen. In plaats daarvan werd ervoor gekozen om eerst bij elke specifieke brug de risico’s in kaart te brengen. De Prins Bernhardbrug zou in januari 2019 worden beoordeeld.

Urgentie verbeteringen verslapt

Bij de gemeente Zaanstad is de urgentie om verbeteringen door te voeren om meerdere redenen verslapt. Ook het in kaart brengen van de veiligheidsrisico’s verloor de prioriteit. Als de geïdentificeerde tekortkomingen direct waren opgepakt, was de kans op het maken van fouten in de brugbediening aanzienlijk verkleind. Bovendien had dit ruimte geboden voor de brugbedienaar om een gemaakte fout te kunnen herstellen. Pas na het ongeval op de Prins Bernhardbrug werden er in de gemeenteraad en het college van B&W kritische vragen gesteld over de voortgang van het verbetertraject en het uitblijven van maatregelen zoals het zichtbaar maken van het beweegbare deel van de brug.

Ontbreken landelijke standaard

Ongevallen met op afstand bediende bruggen zijn niet uniek voor de gemeente Zaanstad. Op verschillende plekken in Nederland zijn soortgelijke ongevallen voorgekomen. De Onderzoeksraad riep de minister in 2016 daarom op om te komen tot een landelijke standaard voor bruggen die op afstand worden bediend. Uniformiteit in onder andere de cameraopstelling en bedieningssystemen verkleinen de veiligheidsrisico’s bij het bedienen van bruggen op afstand.

De aanbeveling heeft enkel geleid tot meer kennisdeling binnen het platform Water ontmoet Water; een platform met een vrijblijvend karakter. Een uniform, landelijk kader voor de inrichting, gebruikseisen en bediening van bruggen op afstand ontbreekt nog altijd. Dit terwijl de basis hiervoor reeds gelegd is in de Landelijke Brug- en Sluisstandaard die geldt voor bruggen van Rijkswaterstaat, de Richtlijn Vaarwegen en in de kennis vanuit het platform Water ontmoet Water.   

Verkenning verbetering vanuit Rijksoverheid

Met de uitkomsten van het onderzoek over de Prins Bernhardbrug en het eerdere onderzoek over de Den Uylbrug wordt de minister opnieuw een kans geboden om het op afstand bedienen van bruggen een extra veiligheidsimpuls te geven.

De minister heeft in een reactie op het rapport aangegeven bereid te zijn om een verkenning te starten naar de mogelijkheid om vanuit de Rijksoverheid de veiligheid van beweegbare bruggen in Nederland te verbeteren. De Onderzoeksraad interpreteert dit als een aankondiging om te komen tot een landelijke standaard voor de inrichting van op afstand bediende bruggen, inclusief de ondersteunende systemen. De Raad zal het initiatief van de minister en de daaruit voortkomende ontwikkelingen nauwgezet volgen.