Berichten

Het laatste nieuws van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Onderzoeksraad adviseert APK voor grote publieke gebouwen

Er is onvoldoende zicht op de veiligheid van de constructie van gebouwen wanneer deze eenmaal in gebruik zijn. Bij gebouweigenaren staat de zorgplicht niet op het netvlies en de overheid houdt geen actief toezicht. Dit concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid naar aanleiding van het instorten van het dak van het AZ-stadion in Alkmaar in 2019. De Onderzoeksraad adviseert nu om voor grote publieke gebouwen een controle van de constructie verplicht te stellen. Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: “Gegeven het opvallend grote aantal incidenten is een verplichte periodieke keuring van grotere gebouwen naar het oordeel van de Onderzoeksraad noodzakelijk.”

Verzwakte lasverbinding

Op zaterdag 10 augustus 2019 stortte een deel van het tribunedak van het AZ-stadion in. Het stadion was toen dertien jaar in gebruik. Uit het onderzoek blijkt dat de stalen dakconstructie al bij oplevering niet voldeed aan de bouwkundige eisen. Binnen enkele jaren ontstond er een scheur in een las. Tijdens het gebruik van het stadion is er nooit een grondige bouwkundige controle van de dakspanten geweest. Hierdoor bleef onopgemerkt dat de lasverbinding steeds verder verzwakte. Uiteindelijk stortte het dak in bij een belasting die veel lager was dan waartegen de constructie bestand moest zijn. Gedurende het onderzoek gaf de Onderzoeksraad daarom in augustus 2019 een tussentijdse waarschuwing voor de lasverbindingen in het resterende stadiondak.

60 incidenten in 20 jaar

Uit het onderzoek blijkt dat de instorting bij het AZ-stadion niet op zichzelf staat. Uit een inventarisatie van de Raad blijken er, in de afgelopen twintig jaar, bij ruim zestig gebouwen ernstige constructieve gebreken aan het licht te zijn gekomen. De Raad onderzocht al eerder voorvallen in de bouw, zoals de ingestorte parkeergarage bij Eindhoven Airport (2017), het ingestorte dak van de Grolsch Veste in Enschede (2011) en de ingestorte betonvloer van de B-tower in Rotterdam (2010). Na het onderzoek naar de instorting van de parkeergarage in Eindhoven heeft de bouwsector een actieplan opgesteld om de controle van de constructieve veiligheid tijdens het ontwerp en de bouw van gebouwen te verbeteren. Wanneer een gebouw eenmaal in gebruik is genomen, blijkt deze controle echter nauwelijks plaats te vinden.

Verantwoordelijkheid

Gebouweigenaren zijn verantwoordelijk voor de constructieve veiligheid, maar hoe ze die moeten bewaken is niet uitgewerkt in de wet. Wanneer een gebouw in gebruik is, kunnen incidenten grote gevolgen hebben voor de aanwezige bezoekers. Jeroen Dijsselbloem: “Bezoekers van een publiek gebouw moeten kunnen rekenen op de veiligheid van het gebouw. Dat vergt van gebouweigenaren dat zij alert zijn op de constructieve veiligheid van hun gebouw.” Daarom doet de Raad de aanbeveling aan de minister van Binnenlandse Zaken om eigenaren van publiek toegankelijke gebouwen wettelijk te verplichten om periodiek onderzoek te laten doen naar de constructieve veiligheid van hun gebouw.

 

 

Bekijk de onderzoekspagina met daarop het rapport, de aanbevelingen en de animatie hier.

Beter ongevalsonderzoek noodzakelijk om verkeersveiligheid te verbeteren

Verkeersongevallen op de Nederlandse snelwegen worden niet volledig onderzocht. Door de scope van de onderzoeken te verbreden kunnen oorzaken van ongevallen beter worden onderzocht en kan de verkeersveiligheid worden verbeterd. Dit concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het rapport naar aanleiding van een spookrijongeval op de A73 in 2017. De Raad onderzocht dit ongeval mede op verzoek van de minister van Infrastructuur en Waterstaat, omdat er in 2010 een soortgelijk ongeval op dezelfde weg had plaatsgevonden en de uitgevoerde onderzoeken nog vragen opriepen.

In de nacht van 19 november 2017 reed een spookrijder op de A73. Gedurende bijna 10 kilometer reed hij in het donker tegen de richting in op de snelweg. Diverse medeweggebruikers belden de alarmcentrale om de spookrijder te melden. Meteen nadat de spookrijder door de Roertunnel was gereden botste de spookrijder frontaal op een andere weggebruiker. Beide bestuurders overleden ter plekke.

Onderzoek door Rijkswaterstaat en politie

Rijkwaterstaat startte na dit ongeval een onderzoek. Daarbij lag de focus op de tunnel en de verwerking van de meldingen van medeweggebruikers en betrok men niet de mogelijke oorzaak van het gedrag van de spookrijder. De politie startte daarnaast een strafrechtelijk onderzoek, maar omdat de enige verdachte, de spookrijder, bij het ongeval was overleden werd het strafrechtelijk onderzoek al snel beëindigd. Zoals gebruikelijk werd het verzamelde bewijsmateriaal, zoals de afgenomen urine- en bloedmonsters daarbij vernietigd. Na het beëindigen van deze onderzoeken bleven er vragen bestaan. Hoe kon de bestuurder bijna 10 kilometer spookrijden zonder te stoppen of keren? Wat was er met de bestuurder aan de hand? Hoe kan het spookrijden op deze weg in de toekomst worden voorkomen?

Bredere scope noodzakelijk

De Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht het ongeval op basis van de informatie die nog beschikbaar was. De conclusie is dat één van de oorzaken ligt op de plek waar de bestuurder start met spookrijden en tegen de richting in de snelweg oprijdt. Op deze afrit was de wegsituatie onoverzichtelijk. Hierdoor kunnen automobilisten zich vergissen. Doordat het onderzoek van Rijkswaterstaat zich richtte op de tunnel en de meldingen bleef de onoverzichtelijke verkeerssituatie aanvankelijk buiten het zicht van het ongevalsonderzoek. Daarnaast constateert de Raad dat het niet meer mogelijk was om informatie over de rijgeschiktheid van de spookrijder te achterhalen. Door het vernietigen van de bloed- en urinemonsters kon niet meer worden vastgesteld of hij onder invloed was door alcohol-, medicijn- of drugsgebruik.

Aanbevelingen

Volledig onderzoek naar verkeersongevallen is essentieel om de verkeersveiligheid te verbeteren. De Onderzoeksraad voor Veiligheid geeft in zijn rapport de minister van Infrastructuur en Waterstaat de aanbeveling om meer te doen om spookrijden te voorkomen en om het onderzoek naar verkeersongevallen te verbeteren. Meer samenwerking met andere organisaties en een brede blik naar mogelijke oorzaken geven meer inzicht hoe toekomstige ongevallen kunnen worden voorkomen. Ook geeft de Raad de aanbeveling aan de ministers van Infrastructuur en Waterstaat en Justitie en Veiligheid ervoor te zorgen dat politieonderzoeken naar ongevallen worden afgerond zodat de onderzoeksinformatie gebruikt kan worden om de verkeersveiligheid te verbeteren.

Het volledige onderzoeksrapport met de conclusies en aanbevelingen zijn hier te vinden.

Afwijkende procedures op Schiphol zorgen voor ongewenste risico’s

Het gelijktijdig laten landen en starten van vliegtuigen op banen die elkaar in het verlengde kruisen zorgt op Schiphol voor ongewenste veiligheidsrisico’s. De procedures van de luchtverkeersleiding maken het mogelijk dat een vliegtuig opstijgt voordat een vliegtuig op een andere baan, met een kruisende koers, geland is. Hierdoor kunnen meer vliegtuigen per uur gebruik maken van de banen. Maar doordat de beide routes elkaar in de lucht kruisen ontstaat het risico dat de vliegtuigen te dicht bij elkaar komen. Dat schrijft de Onderzoeksraad vandaag in de publicatie “Verminderde separatie bij doorstart”.

De Onderzoeksraad onderzocht een incident dat plaatsvond in 2018 waarbij twee passagiersvliegtuigen betrokken waren. Een landend vliegtuig maakte een doorstart op de Zwanenburgbaan terwijl een opstijgend vliegtuig op de Kaagbaan al was gestart en niet meer gestopt kon worden. Startende en landende vliegtuigen hebben op deze banen een kruisende koers. De vliegtuigen vlogen daardoor naar elkaar toe. Door ingrijpen van de luchtverkeersleiding en de vliegtuigbemanningen werd een mogelijke botsing tussen de beide vliegtuigen voorkomen.

Gevaarlijke situatie
De conclusies van het vandaag gepubliceerde rapport sluiten aan bij de publicatie “Veiligheid vliegverkeer Schiphol” (2017). Daarin stelt de Onderzoeksraad dat het ontwerp van de luchthaven en het systeem voor de afhandeling van het vliegverkeer zo complex zijn dat de grenzen in zicht komen van de hoeveelheid vliegverkeer die op Schiphol veilig afgehandeld kan worden. “Dit moet structureel anders.” stelt Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid, “Het veiligheidsrisico lijkt in dit geval klein, maar de impact van een botsing van twee vliegtuigen is zo groot dat je juist dit risico niet zou moeten willen aangaan.”

De regel is dat een vliegtuig pas mag opstijgen nadat een vliegtuig met een kruisende koers op een andere baan daadwerkelijk geland is. De huidige procedure van de Luchtverkeersleiding Nederland staat echter toe dat onder bepaalde omstandigheden hiervan mag worden afgeweken. Dit maakt het mogelijk een vliegtuig al te laten starten voordat het andere vliegtuig geland is. Dit gaat in bijna alle gevallen goed. Maar wanneer een landend vliegtuig op het laatste moment een doorstart maakt en dit niet of te laat door de luchtverkeersleiding wordt opgemerkt, ontstaat een gevaarlijke situatie.

Aanbeveling
In 2007 en 2015 deden zich soortgelijke situaties voor. Naar aanleiding daarvan heeft Luchtverkeersleiding Nederland, in opdracht van de Inspectie Leefomgeving en Transport, de standaardprocedure aangepast. De mogelijkheid om hiervan af te wijken bleef echter bestaan. De Onderzoeksraad doet daarom de aanbeveling aan de Luchtverkeersleiding en de minister van Infrastructuur en Waterstaat om de uitzondering op de regel niet langer toe te staan. En daarmee vast te houden aan de regel om vliegtuigen pas te laten starten wanneer het landende vliegtuig op de andere baan, met een mogelijk kruisende koers, geland is.

 

Het volledige onderzoeksrapport inclusief de aanbevelingen zijn op deze pagina te vinden.

Vaarroutes ten noorden van Waddengebied zijn risicovol

25 juni 2020

Het Waddengebied moet beter beschermd worden tegen containerverlies op de vaarroutes die de eilanden noordelijk passeren. Uit onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid blijkt dat de vaarroutes boven de Waddeneilanden bij noordwesterstorm zeer risicovol zijn voor grote, brede containerschepen. De Onderzoeksraad concludeert dat, gezien de waarde van het Waddengebied, het ongewenst is dat deze containerschepen bij noordwesterstorm de zuidelijke route langs de Waddenkust kiezen.

MSC ZOE

Aanleiding voor dit onderzoek is het containerverlies van het schip de MSC ZOE ten noorden van de Waddeneilanden in januari 2019. In de nacht van 1 op 2 januari 2019 is de MSC ZOE met ruim 8.000 containers onderweg van Sines, Portugal naar Bremerhaven in Duitsland. Ten noorden van de Nederlandse Waddeneilanden komt de MSC ZOE in zwaar weer terecht. Het schip verliest 342 containers en daarmee komt drie miljoen kilo aan lading in zee. De lading bestaat uit allerlei artikelen en verpakkingsmaterialen dat de daarop volgende dagen aanspoelt op de kusten van de Waddeneilanden. Dit voorval is aanleiding voor twee onderzoeken. Onder leiding van Panama onderzoekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid samen met Duitsland de toedracht van het voorval. Daarnaast start de Onderzoeksraad een eigen onderzoek naar de risico’s op vaarroutes ten noorden van de Waddeneilanden. Uit het onderzoek naar de toedracht blijkt dat de MSC ZOE op zes punten lading is verloren. De belangrijkste oorzaak hiervan zijn de extreme krachten die op het schip en de sjorsystemen ontstonden door de combinatie van de noordwesterstorm en specifieke omstandigheden op deze vaarroute.

Vaarroute

Boven de Waddeneilanden bevinden zich twee internationale vaarroutes, een noordelijke en zuidelijke. Het samenspel van een aantal fenomenen zorgt ervoor dat er op zowel de zuidelijke als op de noordelijke vaarroute risico’s zijn voor het verlies van containers. Bij stormachtige noordwestenwind krijgen schepen te maken met hoge dwarsscheepse golven. Hierdoor maken grote, brede containerschepen extreme slingerbewegingen. Ook bestaat er op de relatief ondiepe zuidelijke vaarroute kans op bodemcontact door de combinatie van verticale en horizontale scheepsbewegingen. Daarnaast kunnen golven tegen het schip slaan en kan zeewater met hoge snelheid langs de zijkant van het schip omhoog tegen containers spuiten. Deze fenomenen, al dan niet in combinatie met elkaar, veroorzaken extreme krachten op het schip, de containers en de sjorsystemen waarmee de containers zijn bevestigd. Hierdoor kunnen containers losraken en overboord slaan.

Aanbevelingen

De Onderzoeksraad constateert dat er een grote kans is dat een dergelijk incident opnieuw kan plaatsvinden. Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: “De vaarroutes bij het Waddengebied zijn risicovol bij noordwesterstorm, met name voor grote, brede containerschepen. Het verlies van containers zorgt voor vervuiling van het Waddengebied en moet worden voorkomen. Het Waddengebied is daarbij een internationaal erkend natuurgebied, om dit werelderfgoed te beschermen zou het voorzorgsprincipe leidend moeten zijn.”

Om het Waddengebied beter te beschermen zou gebruik van de zuidelijke vaarroute moeten worden beperkt bij noordwesterstorm. Eén van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad is aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat om hierover internationaal afspraken over te maken. Nederland kan, samen met de Waddenzeelanden Denemarken en Duitsland, het voorstel om beperkingen op de zuidelijke vaarroute in te stellen, inbrengen bij de IMO (International Maritime Organization). Naast de internationale afspraken kan Nederlandse Kustwacht een actievere rol krijgen in het begeleiden van containerschepen op deze vaarroutes. Hiervoor zou de minister van Infrastructuur en Waterstaat de Kustwacht de bevoegdheden en middelen moeten uitbreiden.

Ook doet de Onderzoeksraad een aanbeveling aan de containerscheepvaart. De containerschepen worden steeds groter en daarmee stabieler. Dit heeft risico’s bij omstandigheden waar wind, hoge golven en ondiep water voor grote slingerbewegingen van het schip zorgen, zoals bij het de zuidelijke vaarroute boven de Waddeneilanden. Internationaal moeten afspraken worden gemaakt over de technische standaard van het sjormateriaal aan boord van containerschepen. Dit moet bestand zijn tegen de omstandigheden zoals die zich voordeden bij de MSC ZOE.

Het volledige onderzoeksrapport over de vaarroutes, de bijbehorende animatie en het internationale toedrachtsrapport zijn te vinden op www.onderzoeksraad.nl