Berichten

Het laatste nieuws van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Dronefabrikant DJI nog onvoldoende aan de slag met veiligheidsissues

Fabrikant van drones Da-Jiang Innovations Science and Technology Co., Ltd. (DJI) lijkt onvoldoende oog te hebben voor veiligheidsissues. De Onderzoeksraad voor Veiligheid deed onderzoek naar aanleiding van een voorval met een onbemande drone die ongecontroleerd over Den Haag vloog en uiteindelijk neerstortte. In februari 2023 ontving de fabrikant aanbevelingen van de Onderzoeksraad om de gebruikershandleiding en instructies te herzien. De fabrikant heeft deze aanbevelingen onvoldoende opgevolgd.

Erica Bakkum, raadslid: ‘Een gebruikershandleiding moet helder schetsen wat er moet gebeuren bij een probleem. Het volstaat niet om allemaal losse blokjes informatie op verschillende plaatsen te geven. Dit is het eerste grote drone-onderzoek van de Onderzoeksraad. Drones kennen steeds meer professionele en particuliere toepassingen. DJI is een grote speler op de drone-markt. Het baart ons dan ook zorgen dat deze fabrikant onvoldoende oog lijkt te hebben voor veiligheidsissues.’

Handelingsperspectief in gebruikershandleiding ontbreekt

De Onderzoeksraad mist een duidelijk handelingsperspectief voor degene die de drone bestuurt. De huidige handleiding geeft loshangende informatie over hoe de bemanning moet handelen als zich een probleem voordoet. Er wordt nauwelijks informatie gegeven over hoe een bemanning proactief een probleem kan voorkomen.

Geen aanwijzingen mee te werken aan veiligheidsonderzoeken

DJI zou de intentie hebben mee te werken aan veiligheidsonderzoeken. De Onderzoeksraad heeft echter geen aanwijzingen dat de aanpak van DJI op dit vlak is veranderd of verbeterd. Daarmee blijven de veiligheidsrisico’s bestaan die in het rapport staan beschreven.

Wat is er gebeurd; het voorval in het kort

Op 11 april 2020 voerde de Nationale Politie een surveillancevlucht uit met een DJI Inspire 2 UAS, een onbemande drone met camera in het Zuiderpark, Den Haag. Kort na het opstijgen verloor de piloot door een kompasverstoring de controle over de drone. De drone begon zelfstandig te vliegen; een fly-away. De drone vloog 18 minuten ongecontroleerd over Den Haag. Uiteindelijk stortte de drone door onvoldoende batterijvermogen in stedelijk gebied neer op een stoep. Bij het voorval raakte niemand gewond.

De volledige reactie van de Onderzoeksraad en DJI is te bekijken op de onderzoekspagina

Kabinet hield in coronacrisis te lang vast aan kortetermijnstrategie

Het kabinet hield tijdens de coronacrisis te lang vast aan de gekozen kortetermijnstrategie. De doelstellingen uit het begin van de crisis bleven tijdens de gehele periode leidend voor de besluitvorming. Ook toen de crisis van een acute gezondheidscrisis overging in een langdurige crisis met brede maatschappelijke impact. De strategie tijdens de crisis bleef gericht op het beschikbaar houden van de ic’s. Door deze aanpak zijn nieuwe risico’s en daaruit voortvloeiende schade onvoldoende meegenomen in de crisisaanpak. Dit concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) in het onderzoeksrapport Aanpak coronacrisis, deel 3.

Het onderzoeksrapport Aanpak coronacrisis, deel 3 is het laatste onderzoeksrapport uit de reeks van onderzoeken naar de corona-crisisaanpak. De Onderzoeksraad blikt hierin terug op de crisisaanpak van het kabinet tijdens de volledige periode van januari 2020 tot en met september 2022. Chris van Dam, voorzitter: “Nu de resultaten van drieënhalf jaar onderzoek op tafel liggen komt het aan op lessen trekken; ook in dit derde deelonderzoek komen we met aanbevelingen om Nederland in de toekomst beter voor te bereiden op langdurige crises.”

“De OvV vindt dat het kabinet – kijkend naar de aanbevelingen uit de drie rapporten – op korte termijn maatregelen moet nemen om beter voorbereid te zijn op toekomstige langdurige crises. In een begeleidende brief aan het kabinet formuleert de OvV overkoepelende lessen. Deze kunnen ook van betekenis zijn voor de Tweede Kamer in de afweging om wel of niet een parlementaire enquête te starten. Daarom sturen we deze brief ook aan de voorzitter van de Tweede Kamer”, aldus Van Dam.

Toets ingeslagen koers regelmatig aan verloop van de crisis

Uit het onderzoeksrapport blijkt dat het kabinet de coronacrisis de gehele periode als een gezondheidscrisis behandelde. Het belangrijkste doel van het kabinet was het beschikbaar houden van de acute zorg. De bezetting van de ic-bedden gold daarbij als uitgangspunt. Deze was telkens leidend om in te grijpen of maatregelen af te schalen. Naarmate de crisis langer duurde, ontstonden er echter ook andere problemen, zoals postcovid, gezondheidsproblemen door uitgestelde zorg en bredere maatschappelijke problemen. Deze maakten geen onderdeel uit van de oorspronkelijke doelstellingen en drongen zo niet tot de crisisaanpak door. Het kabinet paste de strategie hierop niet aan.

In de loop van de crisis nam ook de druk op zorgmedewerkers toe. Het kabinet pikte signalen van deze zorgmedewerkers onvoldoende op en bleef vertrouwen op hun veerkracht. Juist in een langdurige crisis is dat risicovol. Van Dam: “De Onderzoeksraad beveelt aan om tijdens een langdurige crisis regelmatig te toetsen of de ingeslagen koers nog wel passend is bij het verloop van de crisis. Bepaal steeds of doelstellingen aangepast moeten worden”.

Geef meer inzicht in hoe kabinet tot keuzes komt

De Onderzoeksraad constateert dat de waardendiscussie met de samenleving over de besluitvorming onvoldoende is gevoerd. Hierdoor kwam er geen maatschappelijke dialoog op gang, terwijl de medewerking van de samenleving bij de aanpak van de crisis essentieel is. Ook heeft het kabinet niet helder uitgelegd welke risico’s wel of niet geaccepteerd werden. De Onderzoeksraad beveelt aan om de dilemma’s en keuzes die onder besluiten liggen explicieter te benoemen en het publiek inzicht te geven hoe het kabinet risico’s, waarden en belangen inventariseert en tot keuzes komt. Zo kunnen burgers hun afwegingen en handelen daarop afstemmen en verantwoordelijkheid nemen voor zichzelf en anderen.  

Verbeter samenwerking in data-infrastructuur

Het bestrijden van een pandemie vraagt om een goed zicht op de verspreiding en de gevolgen van het virus en op de impact van de genomen maatregelen. Dit zicht was vooral in het begin van de crisis onvoldoende, omdat de testinfrastructuur, laboratoriumcapaciteit en de data-infrastructuur in Nederland niet waren voorbereid op een pandemie van deze omvang. Gaandeweg kwamen er meer data beschikbaar, maar deze werden niet gemakkelijk gedeeld door betrokken partijen als gevolg van verschillende interpretaties van privacygerelateerde wet- en regelgeving. Het bereiken van overeenstemming over data-uitwisseling kostte veel tijd, terwijl de crisisbestrijding om snelle besluiten vroeg. Om beter voorbereid te zijn op een volgende crisis beveelt de Onderzoeksraad aan om nu al in samenwerking met uitvoeringspartijen de data-infrastructuur op orde te brengen en knelpunten voor het delen van data op te lossen.

Verbreed crisisaanpak tot kabinetsbrede verantwoordelijkheid  

Tijdens de crisis lag het eigenaarschap van de aanpak bij de minister van VWS. Dit lag in de lijn van de benadering die het kabinet hanteerde, namelijk die van een gezondheidscrisis. Daardoor lag de focus van de maatregelen op de epidemiologische en directe gezondheidseffecten, ook toen de crisis zich ontwikkelde tot een brede maatschappelijke crisis. Er was niet altijd voldoende ruimte voor gelijkwaardige inbreng vanuit andere partijen, en dit zorgde ervoor dat de brede en langetermijneffecten van de crisis te weinig aandacht kregen. De OvV beveelt daarom bij een langdurige crisis aan dat de verantwoordelijkheid voor de crisisaanpak kabinetsbreed wordt gedeeld, zodat het integrale karakter van de crisisaanpak onmiskenbaar is.

Professionaliseer scenario-denken bij langdurige crises met landelijke impact

De Onderzoeksraad pleit voor de professionalisering van het scenario-denken bij een grootschalige en langdurige crisis. Zo kan er onder veranderende omstandigheden adequater gereageerd worden. De modellen van het RIVM stonden centraal in de besluitvorming tijdens de crisis. Die modellen waren vooral gericht op de epidemiologische ontwikkeling van het virus en de gezondheidseffecten op korte termijn. Het kabinet koos doorgaans voor het meest waarschijnlijke scenario en stemde daar ook het beleid op af. Naar het oordeel van de OvV is tijdens de crisis te weinig rekening gehouden met verschillende scenario’s en onzekerheden op de langere termijn en op breder terrein, waaronder minder waarschijnlijke scenario’s met mogelijk wel een grote impact.

 

Toezicht op historische zeilvloot nog steeds onvoldoende

Het toezicht op de historische zeilvloot in Nederland, de zogeheten ‘bruine vloot’, is nog steeds onvoldoende. Dat stelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid in een onderzoek naar aanleiding van twee ongevallen in 2022 en eerdere aanbevelingen van de Raad uit 2017. Door de gebreken in het toezicht is de vloot de afgelopen jaren niet aantoonbaar veiliger geworden.

 

In 2022 vonden aan boord van de historische zeilschepen Risico en Wilhelmina twee dodelijke ongevallen plaats. Op beide schepen kwam de giek terecht op passagiers. De Onderzoeksraad voor Veiligheid bracht in 2017 het rapport Mastbreuk Harlingen naar buiten. Na de ongevallen in 2022 besloot de Raad een opvolgingsonderzoek te doen om te zien of de aanbevelingen uit het rapport in 2017 zijn opgevolgd. Er zijn naar aanleiding van die aanbevelingen wel initiatieven genomen om de vloot veiliger te maken, maar het beoogde resultaat blijft volgens de Raad uit.

 

Overheidstoezicht 

Het onderzoek laat zien dat het toezicht nog steeds gebreken kent. Passagiers die aan boord gaan van een historisch zeilschip moeten ervan uit kunnen gaan dat een schip veilig is. Daarvoor is het toezicht vanuit de overheid van groot belang. De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) houdt toezicht op de historische zeilvloot. In de praktijk wordt de inspectie en certificering uitbesteed aan drie keuringsbureaus. Deze bureaus worden op hun beurt getoetst door de Raad voor Accreditatie (RvA) of ze voldoen aan de juiste normen. Dit toezichtssysteem functioneert nog steeds onvoldoende. Er is veel ruimte voor interpretatie van de wet- en regelgeving, de bureaus zijn door beperkt ingevulde keuringsnormen niet goed uitgerust voor hun taak en schippers en eigenaren worden te weinig op hun verantwoordelijkheid aangesproken. De ILT vult volgens de Onderzoeksraad het toezicht beperkt in en kent hier ook te weinig prioriteit aan toe. Hierdoor kan de ILT niet haar verantwoordelijkheid waarmaken en garanderen dat de veiligheidscertificaten die keuringsbureaus afgeven ook aan de juiste kwaliteitseisen voldoen. Door dit gebrekkige toezicht kunnen schippers en eigenaren die wél de veiligheid aan boord van hun schip op orde hebben, niet aan consumenten tonen dat dit daadwerkelijk het geval is.

 

Deskundigheid

 De Onderzoeksraad ziet dat de branchevereniging BBZ in de afgelopen jaren, in samenwerking met een aantal schippers, eigenaren en andere partijen, goede initiatieven heeft genomen om de veiligheid te verbeteren. Maar ondanks die inspanningen om de professionaliteit en het veiligheidsbewustzijn te verbeteren, bestaat er nog een groot verschil in kennis en deskundigheid tussen de diverse schippers en eigenaren. Dat onderscheid in professionaliteit zorgt voor veiligheidsrisico’s. Schippers die de veiligheid al hoog in het vaandel hebben staan verdienen volgens de Raad erkenning en ondersteuning van de ILT, keuringsbureaus en de branchevereniging. Initiatieven zoals het uitwisselen van praktische veiligheidskennis door de verschillende organisaties moeten daarom meer gestimuleerd en ondersteund worden.

 

Risico-inschatting van vallende vliegtuigonderdelen noodzakelijk

Op zaterdag 20 februari 2021 kreeg een vrachtvliegtuig (Boeing 747-400) een motorstoring kort na het opstijgen. Door de motorstoring verloor de motor brokstukken die neerkwamen in het dorp Meerssen. De impact op de grond was groot. Door de vallende brokstukken raakten twee personen gewond en was er schade aan huizen en auto’s. Het vliegtuig kon doorvliegen en week uit naar de luchthaven Luik (Liege Airport) in België, waar het toestel veilig landde.

Geen adequate administratie

Het onderzoek toont aan dat het onderhoud aan de motor overeenkomstig het onderhoudsschema was uitgevoerd. Het installeren van extra koelvoorzieningen in de motor, om slijtage en vervormingen te voorkomen, was niet gebeurd. Deze installatie werd geadviseerd door de motorfabrikant, maar was niet verplicht. De raad beveelt dan ook aan deze aanvullende koelvoorzieningen wel verplicht te maken.

De luchtvaartmaatschappij die het vliegtuig ten tijde van het incident drie maanden in gebruik had, kon met onderhoudsdocumentatie niet aantonen waarom de koelvoorzieningen in het verleden niet waren aangebracht. Een adequate administratie van onderhoudsdocumentatie is voor een luchtvaartmaatschappij van groot belang om de juiste beslissingen te kunnen nemen met betrekking tot het uitvoeren van onderhoud aan een vliegtuig. De raad doet daarom de aanbeveling dat de administratie altijd volledig en adequaat moet zijn.

Risico-inschatting

De motorstoring bracht het vliegtuig niet ernstig in gevaar. Het toestel kon doorvliegen naar een nabijgelegen luchthaven. De verloren brokstukken van de turbine vormden echter wel een gevaar voor personen op de grond. Tot op heden is er voor woongebieden rondom Maastricht Aachen Airport geen risico-inschatting van vallende onderdelen van vliegtuigen, zoals motorbrokstukken, gemaakt. De Onderzoeksraad voor Veiligheid doet daarom de aanbeveling dat er op basis van een risico-inschatting een beslissing wordt genomen over de aanvaardbaarheid van deze lokale risico’s.

Het volledige rapport is vinden op de onderzoekspagina