Berichten

Het laatste nieuws van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Betonwapening parkeergarage niet aangepast op afwijkend ontwerp

De parkeergarage bij Eindhoven Airport is vorig jaar ingestort doordat de vloerplaten anders werden toegepast dan gebruikelijk is, zonder dat is nagedacht over de consequenties. Als gevolg daarvan was de wapening ter hoogte van de naden van de vloer te kort. Dat staat in het rapport ‘Bouwen aan constructieve veiligheid – Lessen uit instorting parkeergebouw Eindhoven Airport’, dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. De Raad constateert dat de bouwsector er nog steeds niet in slaagt om veiligheidsrisico’s van bouwprojecten structureel goed te beheersen.

Oorzaak van de instorting

Op 27 mei 2017 stortte een deel van de parkeergarage bij Eindhoven Airport in. Het gebouw was bijna gereed en zou een maand later in gebruik worden genomen. Uit het onderzoek van de Raad blijkt dat de vloerplaten anders zijn gelegd dan gebruikelijk. Door de keuze in het ontwerp om de vloerplaten een kwartslag te draaien, kwamen de naden tussen de platen te liggen op de plek waar de vloer het meeste doorbuigt. Hierdoor ontstond een kwetsbaar vloerontwerp en had extra aandacht besteed moeten worden aan het ontwerp van de plaatnaden tussen de vloerplaten. Dit gebeurde echter niet, waardoor de koppelwapening te kort werd uitgevoerd. De hoge temperatuur op 27 mei zorgde voor extra belasting van de vloer waardoor die instortte. Daarnaast blijkt dat betrokken partijen signalen, die wezen op een constructief veiligheidstekort, onvoldoende hebben opgevolgd. Het gaat onder meer om scheurvorming in de vloeren en waterplassen op de vloer.

Beperkt lerend vermogen in de bouwsector

De afgelopen jaren heeft de Onderzoeksraad meerdere onderzoeken verricht naar ongevallen in de bouw, waaronder de ingestorte betonvloer in de B-Tower in Rotterdam (2010), het ingestorte dak van het Grolsch Vestestadion (2011) en het hijsongeval in Alphen aan den Rijn (2015). De Raad constateert dat de bevindingen uit deze onderzoeken niet hebben geleid tot verbeteringen en dat partijen de schuld te gemakkelijk bij een ander leggen. De sector beschouwt elk bouwwerk – en daarmee ook elk incident – als uniek. Hierdoor leert de sector onvoldoende van ongevallen. De bouwsector heeft nog niet bewezen toegerust te zijn op een grotere verantwoordelijkheid, terwijl het voorliggende ‘Wetsvoorstel kwaliteitsborging voor het bouwen’ daar wel van uit gaat. Het is veelzeggend dat na het instorten van de parkeergarage discussie ontstond over constructieve veiligheid van tientallen andere gebouwen in Nederland met een soortgelijk legplan. Het is volgens de Raad dan ook van belang dat de bouwsector zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid neemt om een verbeterslag te maken.

Diffuse verantwoordelijkheidsverdeling

Net als in de eerdere bouwonderzoeken van de Raad, blijkt bij de ingestorte parkeergarage in Eindhoven sprake van onduidelijkheid over verantwoordelijkheden. Het ontbrak aan een centrale partij die zicht had op de risico’s van het gehele bouwproces. Uit de analyse van de Raad blijkt dat in alle fasen van het bouwproces in Eindhoven de gezamenlijke aandacht voor veiligheid onvoldoende was. Al in eerdere onderzoeken wees de Raad op de noodzaak van het organiseren van procesverantwoordelijkheid. Desondanks is de gezamenlijke risicobeheersing van bouwprojecten nog niet op orde en blijven risico’s en kwetsbaarheden onopgemerkt.

Focus op laagste prijs

Uit onderzoeken van de Raad blijkt dat de laagste prijs vaak leidend is en risico’s onvoldoende doorgrond worden. Dit gaat ten koste van de kwaliteit en veiligheid. Wanneer de opdrachtgever veiligheid zwaarder laat meewegen in de aanbesteding, kan flinke veiligheidswinst geboekt worden.

Bestaande bouw

Uit het onderzoek blijkt dat de instorting van de parkeergarage het gevolg was van een ontwerpkeuze waarvan de consequenties niet goed zijn doordacht. Een gebouw met soortgelijke vloeren is niet per definitie onveilig, zolang het ontwerp van de desbetreffende vloer maar goed is doordacht. De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties heeft op basis van eerder onderzoek naar de instorting opgeroepen gebouwen met zogeheten breedplaatvloeren te controleren. Een aantal gebouwen werd uit voorzorg ontruimd en gesloten. Naar verwachting zijn naar aanleiding van de oproep van de minister de gebouwen in kaart gebracht waar mogelijk een risico aanwezig is. Met de bevindingen van de Raad dient de focus bij de vervolgcontrole van deze gebouwen gericht te worden op het ontwerp van de vloer en de detaillering van de plaatnaden, voor zover bij de eerdere controles niet al naar deze elementen is gekeken.

Aanbevelingen

Gezamenlijke aandacht voor veiligheid is niet vanzelfsprekend in de bouwsector. De Raad doet daarom drie aanbevelingen die moeten zorgen voor betere afspraken over veiligheid in de bouw. Allereerst beveelt de Raad aan de kerngroep Governance Code Veiligheid in de Bouw aan om de code uit te breiden en minder vrijblijvend te maken. Verder beveelt de Raad aan dat de leden van het Opdrachtgeversforum in de bouw en Bouwend Nederland afspraken maken over een heldere verantwoordelijkheidsverdeling en coördinatie. In de bouwsector verwacht de Raad tot slot een gedegen toepassing van de leer van mechanica en de daarbij behorende schematiseringen. Voor de Vereniging Nederlandse Constructeurs is een taak weggelegd om met haar achterban professionele tegenspraak te organiseren.

Aantal doden op overwegen moet omlaag

De Onderzoeksraad voor Veiligheid vindt het onacceptabel dat er jaarlijks gemiddeld elf mensen om het leven komen bij een overwegongeval op het spoor. De Raad vindt dat het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat meer aandacht moet hebben voor overwegveiligheid. Dat schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het rapport Overwegveiligheid – Een risicovolle kruising van belangen. Uit het onderzoek blijkt dat verantwoordelijkheden niet helder belegd zijn. Daarnaast is het opvallend dat het merendeel van het budget wordt besteed aan slechts een beperkt aantal overwegen.

Eind 2016 en begin 2017 vonden drie ernstige overwegongevallen plaats in Winsum, Harlingen en Wouw. Deze drie ongevallen waren voor de Onderzoeksraad aanleiding om onderzoek te doen naar zowel beveiligde als onbeveiligde overwegen. Hierbij is gekeken naar het beveiligingsniveau van overwegen, de visie op overwegveiligheid en het leren van eerdere voorvallen op het spoor.

Minder aandacht

Binnen Europa is Nederland het enige land met veel treinverkeer en een groot aantal overwegen; een combinatie die niet goed samengaat. De intensiteit op het spoor en van het wegverkeer neemt bovendien toe, waardoor de kans op ongevallen vergroot. Gezien de situatie op het Nederlandse spoor moet de staatssecretaris meer ambitie tonen om het aantal overwegongevallen verder terug te dringen. De afgelopen 15 jaar verbeterde de overwegveiligheid weliswaar, maar die ontwikkeling stagneert. Het blijkt dat het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat sinds 2010 geen concrete doelstellingen meer heeft voor het terugdringen van het aantal overwegslachtoffers.

Ruimte voor verbetering

De meeste ongelukken gebeuren op beveiligde overwegen; het merendeel van alle spoorwegovergangen. Het aantal slachtoffers is terug te brengen door beveiligde overwegen te voorzien van extra veiligheidsvoorzieningen zoals het plaatsen van spoorbomen die de gehele weg afsluiten. In het Verenigd Koninkrijk en Zwitserland zijn extra maatregelen getroffen en vallen minder slachtoffers. Dit maakt duidelijk dat er nog ruimte is voor verbetering.

De Raad vindt onbeveiligde overwegen met de huidige hoge treinsnelheden ontoelaatbaar. Deze overwegen moeten zo snel mogelijk worden beveiligd of opgeheven. Overwegongevallen worden volgens de Raad te gemakkelijk toegeschreven aan roekeloosheid van weggebruikers, terwijl bij het merendeel geen sprake is van bewust roekeloos gedrag. Partijen kunnen veel verbetering realiseren door te leren van ongevallen.

Verantwoordelijkheid

De Raad heeft gekeken welke partijen betrokken zijn bij overwegveiligheid en hoe verantwoordelijkheden zijn verdeeld. Deze zijn versnipperd over meerdere partijen en niemand is verantwoordelijk is voor het geheel. Het ligt voor de hand deze verantwoordelijkheid te beleggen bij het ministerie aangezien de staatssecretaris eindverantwoordelijk is voor de veiligheid op het spoor én de overwegen. De verantwoordelijkheid van ProRail is onduidelijk omdat aan de spoorbeheerder geen concrete eisen worden gesteld voor overwegveiligheid. Lokale overheden hebben als wegbeheerder formeel geen verantwoordelijkheid, maar moeten van het ministerie financieel wel bijdragen aan maatregelen. Dit alles staat een snelle aanpak van de gevaarlijke situaties in de weg.

Aanbevelingen

Een verdere daling van het aantal overwegslachtoffers is noodzakelijk en haalbaar. Op lange termijn is het zelfs mogelijk dat er geen overwegongevallen meer gebeuren. De Raad doet daarom drie aanbevelingen aan de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat. Allereerst beveelt de Raad aan om binnen een half jaar de huidige overwegprogramma’s samen te voegen tot een overkoepelend overwegenbeleid. Binnen tien jaar moet met dit beleid het aantal overwegongevallen en dodelijke slachtoffers worden gehalveerd. Verder beveelt de Raad aan om het overwegbeleid mede te baseren op zinvol gebleken maatregelen uit andere landen en gedegen ongevalsonderzoek na een ongeval. Tot slot beveelt de Raad aan om wettelijk vast te leggen wie welke verantwoordelijkheid en kosten draagt voor overwegveiligheid.

Meer samenwerking nodig voor veilig Chemelot

De groeiambities van het Limburgse industriecomplex Chemelot vereisen een hoger veiligheidsniveau. Ook de ligging dichtbij verschillende woonwijken en het grote aantal aanwezigen op de Campus zijn aanleiding om meer ambities te tonen op het vlak van veiligheid. Voldoen aan wet- en regelgeving is op zich een juist uitgangspunt, maar zeker bij groei moet voortdurend gestreefd worden naar het verbeteren van de veiligheid.  Om dit te bereiken, moeten partijen op Chemelot de bestaande samenwerking beter benutten. Dit blijkt uit het rapport  ‘Chemie in samenwerking – veiligheid op het industriecomplex Chemelot’ dat vandaag door de Onderzoeksraad is gepubliceerd.

Chemelot in Limburg is een van de zes chemische clusters in Nederland. Het complex met 150 bedrijven bestaat uit een industrieel park waarop grootschalig gewerkt wordt met gevaarlijke stoffen en een onderzoeks- en onderwijscampus waar gemiddeld 2.500 onderzoekers en studenten verblijven. Het terrein ligt vlakbij verschillende woonwijken van de gemeenten Sittard-Geleen, Stein en Beek. Bijzonder aan Chemelot is dat alle bedrijven en instellingen op het terrein onder één overkoepelende omgevingsvergunning vallen.

Ernstige ongevallen

In 2016 zijn er vier voorvallen geweest op het terrein: drie ernstige emissies van gevaarlijke stoffen en een ongeval met dodelijke afloop. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft onderzoek gedaan om te achterhalen hoe partijen op Chemelot de veiligheid beheersen en welke tekortkomingen en kwetsbaarheden er zijn. Uit het onderzoek bleek dat de procesveiligheid tekortschoot. Inspectie en onderhoud waren niet altijd op orde, werkinstructies werden niet nageleefd en mogelijke risico’s werden niet geïdentificeerd.  Ook de leeftijd van de installaties speelt een rol. De meerderheid van de fabrieken op Chemelot is ontworpen in de jaren ’60 en ’70 van de vorige eeuw. Er vinden onderhoud en inspecties plaats, maar er is te weinig aandacht voor het systematisch verbeteren van de fabrieken naar de huidige inzichten. In veel installaties ontbreekt bijvoorbeeld het zicht op de omstandigheden van het productieproces, terwijl dit technisch wel mogelijk is.  
 
Overkoepelende visie ontbreekt

Het werken met gevaarlijke stoffen brengt risico’s met zich mee, zeker wanneer meerdere van zogeheten Brzo-bedrijven op één terrein gevestigd zijn. De risico’s worden nu per bedrijf beheerst, waarbij de aanpak gericht is om te voldoen aan wet- en regelgeving. Een overkoepelende visie op veiligheid van Chemelot als geheel ontbreekt. De Onderzoeksraad concludeert dat de bestaande samenwerkingsverbanden beter benut moeten worden om de veiligheid structureel te verbeteren.

In 2016 hebben de bedrijven op Chemelot de ambitie geuit om verder te groeien en de meest competitieve en duurzame chemie- en materialensite van West-Europa te worden. Vanwege het grote aantal mensen op het terrein en de ligging nabij stedelijke bebouwing acht de Raad hiervoor een hoog veiligheidsniveau noodzakelijk. De Raad beveelt betrokken partijen daarom aan om ambitieuze veiligheidsdoelen te formuleren en deze onderdeel te maken van de ‘visie Chemelot 2025’. Hierbij is het nodig dat een expliciete afweging plaatsvindt tussen het belang van uitbreiding en de veiligheidsrisico’s van de medewerkers op het terrein en de aanwezigen op de Campus.

Publiek belang

De provincie Limburg heeft als hoeder van het publiek belang de taak om scherp te sturen op veiligheid van Chemelot en de omgeving. De provincie heeft niet concreet vastgelegd naar welk niveau van veiligheid wordt gestreefd, op welke wijze dit door Chemelot moet worden bereikt en welk instrumentarium de provincie inzet om dit te bevorderen. De Raad beveelt de provincie aan om samen met de omliggende gemeenten een ambitieuze en uitgewerkte visie te maken voor de veiligheid op Chemelot. Deze doelstellingen moeten leidend zijn in alle rollen die de provincie vervult ten aanzien van Chemelot; waaronder die van vergunningverlener en als aandeelhouder van de Campus. Verder moet de visie als leidraad dienen voor de ruimtelijke ordening rondom Chemelot.

Voor een duurzame en veilige industrie, zetten de Nederlandse overheid en bedrijven in op het vormen van chemieclusters. Eén overkoepelende omgevingsvergunning kan sterk bijdragen aan de samenwerking binnen chemieclusters en de Raad is dan ook van mening dat een dergelijke vergunning mogelijk moet blijven in de Nederlandse wetgeving.

Stuw Grave: Varen met gevaarlijke stoffen in mist aan banden

Binnenvaartschippers die gevaarlijke stoffen vervoeren, moeten bij dichte mist extra veiligheidsmaatregelen treffen. Het gaat bijvoorbeeld om het inkorten van de vaartijden of het eerder aflossen van de schipper. Rijkswaterstaat moet daarnaast de bevoegdheid krijgen om bij extreme weersomstandigheden het scheepvaartverkeer plaatselijk stil te leggen. Dit blijkt uit het onderzoek ‘Stuwaanvaring door benzeentanker bij Grave’ dat vandaag door de Onderzoeksraad voor Veiligheid is gepubliceerd. Ook dienen de crisisbeheersing en hulpverlening in grensgebieden van verschillende regio’s beter gecoördineerd worden.  

Bij varen in dichte mist gelden nauwelijks specifieke regels voor de binnenvaart. Het bevreemdt de Onderzoeksraad dat een schip beladen met 2.000 ton benzeen ook in dichte mist tot veertien uur aaneengesloten mag varen zonder aflossing van de schipper. De Raad wijst erop dat naast de schipper ook de vaarwegbeheerder en de chemiebedrijven als opdrachtgevers voor het transport een verantwoordelijkheid hebben.
 
Aanvaring stuw Grave

Op 29 december 2016 voer een met 2.000 ton benzeen beladen binnenvaartschip via de Maas richting Rotterdam. Vanwege dichte mist navigeerde de schipper voornamelijk via het radarsysteem, wat zeer inspannend is en  specifieke training en ervaring vereist. Na dertien uur varen, naderde het schip de stuw bij Grave en voer daar vervolgens dwars doorheen, viel door het hoogteverschil drie meter omlaag en kwam 600 meter verder tot stilstand. Ruim een uur na de aanvaring, informeerde Rijkswaterstaat de hulpdiensten over het voorval en het feit dat er gevaarlijke stoffen bij betrokken zijn. Mede door de dichte mist hadden de hulpdiensten grote moeite om de volle omvang van het incident te overzien. De locatie van het ongeval blijkt precies op de grens te liggen van twee gemeenten en drie veiligheidsregio’s. Het lukte de verschillende betrokken partijen niet om een gezamenlijk beeld te vormen en hun acties op elkaar af te stemmen. Het bleef tot diep in de nacht onduidelijk of de lading benzeen gevaar gaf en de bemanning werd pas na drie uur geëvacueerd van het schip. Het waterpeil tussen Grave en Sambeek daalde de daaropvolgende dagen met drie meter, wat grote schade veroorzaakte bij de scheepvaart en woonboten in de omgeving.

Scheepvaart stilleggen

Gemiddeld zijn er 15 dagen per jaar met dichte mist op en rond de Nederlandse binnenwateren. Dat maakt niet alleen het varen risicovoller, maar hindert ook de hulpverlening na een ongeval. De Onderzoeksraad beveelt partijen daarom aan om bindende afspraken te maken over het varen met gevaarlijke stoffen in (dichte) mist. Vervoersbedrijven, chemiebedrijven en vaarwegbeheerders zijn hierbij primair verantwoordelijk voor de risicobeheersing van het transport van gevaarlijke stoffen. Verder pleit de Raad voor een wettelijke bevoegdheid voor Rijkswaterstaat om bij extreme weersomstandigheden het scheepvaartverkeer stil te leggen.
 
De aanvaring van de stuw op 29 december 2016 betreft een dubbel ongeval: zowel een voorval met een schip beladen met gevaarlijke stoffen als de beschadiging van een stuw met grote gevolgen voor de waterstand in de Maas. Bij de afhandeling en crisisbeheersing in Grave heeft de veelheid aan partijen in dit grensgebied van verschillende regio’s en het ontbreken van een gezamenlijk incidentbestrijdingsplan de aanpak ernstig bemoeilijkt. De dichte mist vormde daarbij slechts een complicerende factor. De Onderzoeksraad beveelt de Gemeenten, veiligheidsregio’s en Rijkswaterstaat aan om reeds in de planvorming duidelijke afspraken te maken over samenwerking en coördinatie en hiermee te oefenen. De minister van Infrastructuur en Waterstaat moet een analyse maken van het aanvaarrisico van bruggen, sluizen en stuwen in Nederland en waar nodig maatregelen treffen om het effect daarvan te minimaliseren. Verder dient de minister het - verouderde -  informatie- en volgsysteem voor de scheepvaart te vervangen en te voorzien van een alarmeringsfunctie bij incidenten met schepen met gevaarlijke lading.