Berichten

Het laatste nieuws van de Onderzoeksraad voor Veiligheid.

Meer aandacht voor vliegen over conflictgebieden

Luchtvaartmaatschappijen gaan wereldwijd bewuster om met de risico’s van vliegen over conflictgebieden. Dat blijkt uit het rapport ‘Vliegen over conflictgebieden – opvolging aanbevelingen MH17 Crash’ dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. Sinds de crash van vlucht MH17 is het onderwerp opgenomen in de internationaal geldende standaarden en aanbevolen werkwijzen van luchtvaartorganisaties als ICAO en IATA. Er zijn handboeken gepubliceerd, die specifiek aandacht besteden aan het overvliegen van conflictgebieden. Ook is er meer en vaak betere informatie beschikbaar over conflictgebieden, die staten en luchtvaartmaatschappijen mee kunnen nemen in hun risicobeoordeling.

Het overvliegen van conflictgebieden is wereldwijd een actueel risico. Op 17 juli 2014 werd de crash van vlucht MH17 veroorzaakt door de ontploffing van een 9N314M-raketkop, afgevuurd vanaf een Buk-raketsysteem vanuit het oostelijk deel van Oekraïne. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft zowel onderzoek gedaan naar de oorzaak van de crash als naar de vraag waarom het toestel over een conflictgebied vloog. In zijn eindrapport heeft de Onderzoeksraad in oktober 2015 elf aanbevelingen gedaan om de risico’s wereldwijd zo goed mogelijk te beheersen. In het vandaag gepubliceerde onderzoek gaat de Raad in op de vraag welke veranderingen de betrokken partijen hebben doorgevoerd sinds de crash van vlucht MH17. Het opvolgingsonderzoek gaat niet in op de oorzaak en omstandigheden van de crash zelf.

Veiligheid luchtvaart
Het onderzoek laat zien dat er diverse maatregelen zijn genomen. Het effect hiervan op de veiligheid in de luchtvaart is moeilijk meetbaar. Wel heeft het onderwerp de aandacht van zowel luchtvaartmaatschappijen als staten, zij gaan bewuster om met de problematiek. Partijen gaan er niet meer op voorhand vanuit dat een opengesteld luchtruim boven een conflictgebied ook veilig is. Luchtvaartmaatschappijen analyseren op meer gestructureerde wijze de risico’s en onzekerheden, waarbij eerder tot een hogere inschaling van de risico’s wordt gekomen. Sommige luchtvaartmaatschappijen geven aan eerder te besluiten om niet over een bepaald gebied te vliegen als daar geen duidelijke informatie over beschikbaar is.

Informatie over conflictgebieden

Tevens zijn er vorderingen gemaakt met het delen van dreigingsinformatie. Zo organiseert de Europese Commissie bijeenkomsten met vertegenwoordigers van de EU-lidstaten en relevante EU-instellingen  om op basis van gebundelde inlichtingeninformatie te analyseren welke risico’s er zijn bij het overvliegen van bepaalde gebieden. De tijdens dat overleg als ‘hoog’ geclassificeerde risicogebieden, worden opgenomen in een door EASA gepubliceerd ‘Conflict Zone Information Bulletin’ die wereldwijd toegankelijk zijn voor luchtvaartmaatschappijen en passagiers. Door middel van ‘Rapid Alerts’ kan op een snelle manier informatie gedeeld worden over plotseling escalerende situaties. De EU-landen werken op deze manier samen om wereldwijd de risico’s inzichtelijker te maken.

In Nederland is een speciaal convenant opgesteld voor de uitwisseling van dreigingsinformatie tussen de Nederlandse overheid en Nederlandse luchtvaartmaatschappijen. Er zijn bijeenkomsten voor het bespreken van niet-openbare dreigingsinformatie. Hierdoor is een netwerk is ontstaan zodat ook in het geval van acute gevallen snel informatie kan worden uitgewisseld. Verder kunnen de Nederlandse luchtvaartmaatschappijen met specifieke vragen terecht bij een hiervoor ingericht loket van de Nederlandse inlichtingendiensten.

Risicobeoordeling

Luchtvaartmaatschappijen van over de hele wereld geven aan dat ze zich sinds de crash van vlucht MH17 bewuster zijn van de risico’s die gepaard gaan met het overvliegen van conflictgebieden. Veel maatschappijen spannen zich actiever in om goede informatie te verzamelen en delen deze informatie ook meer onderling. Er zijn staten, zoals de Verenigde Staten, het Verenigd Koninkrijk, Frankrijk en Duitsland die de in hun land gevestigde luchtvaartmaatschappijen van informatie en/of advies voorzien, of zelfs een verbod opleggen voor het overvliegen van een specifiek conflictgebied. Deze informatie wordt gepubliceerd, zodat ook andere luchtvaartmaatschappijen hier gebruik van kunnen maken. Samen met de EASA bulletins en eventuele informatie vanuit (commerciële) bureaus hebben luchtvaartmaatschappijen meer en over het algemeen betere informatie ter beschikking voor hun risicobeoordeling.

Uit het onderzoek komt geen eenduidig beeld naar voren van de uitvoering van deze risicobeoordelingen en de uitkomsten daarvan. De werkwijze, informatiepositie, het land van herkomst en de risico’s die worden geaccepteerd, verschillen per maatschappij. Hierdoor verschilt ook het uiteindelijke besluit per luchtvaartmaatschappij - variërend van de hoogte waarop wordt gevlogen tot aan het besluit om wel of niet over een bepaald gebied te vliegen. Verder leggen luchtvaartmaatschappijen onvoldoende verantwoording af over de door hen gevlogen routes. De Onderzoeksraad begrijpt dat het publiceren van details over gekozen vliegroutes niet eenvoudig is, vanwege de gevoeligheid van de informatie en de complexiteit van de afwegingen. Dat laat onverlet dat luchtvaartmaatschappijen kunnen zoeken naar een manier om verantwoording af te leggen over gemaakte keuzes.

Aandachtspunten

Uit dit opvolgingsonderzoek blijkt dat de afgelopen jaren belangrijke stappen zijn gezet om te komen tot betere beheersing van de risico’s die gepaard gaan met het vliegen over conflictgebieden. Het is van belang dat de reeds geïmplementeerde veranderingen worden bestendigd en dat partijen de aangekondigde vervolgstappen zetten. Tegelijkertijd zijn er nog aandachtspunten voor Staten en de luchtvaartmaatschappijen. Het blijkt dat de afgelopen jaren nog nauwelijks iets veranderd is in het luchtruimbeheer door Staten die te maken hebben met een gewapend conflict op hun grondgebied. Verder hebben luchtvaartmaatschappijen behoefte aan informatie met meer diepgang om een goede risicobeoordeling te kunnen maken. Ook informatie over plotseling escalerende en/of nieuwe conflicten blijft een aandachtspunt. Hiervoor is de bereidheid en het vertrouwen om elkaar actief te informeren over (mogelijke) dreigingen essentieel. Dat is niet overal ter wereld vanzelfsprekend.

Betonwapening parkeergarage niet aangepast op afwijkend ontwerp

De parkeergarage bij Eindhoven Airport is vorig jaar ingestort doordat de vloerplaten anders werden toegepast dan gebruikelijk is, zonder dat is nagedacht over de consequenties. Als gevolg daarvan was de wapening ter hoogte van de naden van de vloer te kort. Dat staat in het rapport ‘Bouwen aan constructieve veiligheid – Lessen uit instorting parkeergebouw Eindhoven Airport’, dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. De Raad constateert dat de bouwsector er nog steeds niet in slaagt om veiligheidsrisico’s van bouwprojecten structureel goed te beheersen.

Oorzaak van de instorting

Op 27 mei 2017 stortte een deel van de parkeergarage bij Eindhoven Airport in. Het gebouw was bijna gereed en zou een maand later in gebruik worden genomen. Uit het onderzoek van de Raad blijkt dat de vloerplaten anders zijn gelegd dan gebruikelijk. Door de keuze in het ontwerp om de vloerplaten een kwartslag te draaien, kwamen de naden tussen de platen te liggen op de plek waar de vloer het meeste doorbuigt. Hierdoor ontstond een kwetsbaar vloerontwerp en had extra aandacht besteed moeten worden aan het ontwerp van de plaatnaden tussen de vloerplaten. Dit gebeurde echter niet, waardoor de koppelwapening te kort werd uitgevoerd. De hoge temperatuur op 27 mei zorgde voor extra belasting van de vloer waardoor die instortte. Daarnaast blijkt dat betrokken partijen signalen, die wezen op een constructief veiligheidstekort, onvoldoende hebben opgevolgd. Het gaat onder meer om scheurvorming in de vloeren en waterplassen op de vloer.

Beperkt lerend vermogen in de bouwsector

De afgelopen jaren heeft de Onderzoeksraad meerdere onderzoeken verricht naar ongevallen in de bouw, waaronder de ingestorte betonvloer in de B-Tower in Rotterdam (2010), het ingestorte dak van het Grolsch Vestestadion (2011) en het hijsongeval in Alphen aan den Rijn (2015). De Raad constateert dat de bevindingen uit deze onderzoeken niet hebben geleid tot verbeteringen en dat partijen de schuld te gemakkelijk bij een ander leggen. De sector beschouwt elk bouwwerk – en daarmee ook elk incident – als uniek. Hierdoor leert de sector onvoldoende van ongevallen. De bouwsector heeft nog niet bewezen toegerust te zijn op een grotere verantwoordelijkheid, terwijl het voorliggende ‘Wetsvoorstel kwaliteitsborging voor het bouwen’ daar wel van uit gaat. Het is veelzeggend dat na het instorten van de parkeergarage discussie ontstond over constructieve veiligheid van tientallen andere gebouwen in Nederland met een soortgelijk legplan. Het is volgens de Raad dan ook van belang dat de bouwsector zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid neemt om een verbeterslag te maken.

Diffuse verantwoordelijkheidsverdeling

Net als in de eerdere bouwonderzoeken van de Raad, blijkt bij de ingestorte parkeergarage in Eindhoven sprake van onduidelijkheid over verantwoordelijkheden. Het ontbrak aan een centrale partij die zicht had op de risico’s van het gehele bouwproces. Uit de analyse van de Raad blijkt dat in alle fasen van het bouwproces in Eindhoven de gezamenlijke aandacht voor veiligheid onvoldoende was. Al in eerdere onderzoeken wees de Raad op de noodzaak van het organiseren van procesverantwoordelijkheid. Desondanks is de gezamenlijke risicobeheersing van bouwprojecten nog niet op orde en blijven risico’s en kwetsbaarheden onopgemerkt.

Focus op laagste prijs

Uit onderzoeken van de Raad blijkt dat de laagste prijs vaak leidend is en risico’s onvoldoende doorgrond worden. Dit gaat ten koste van de kwaliteit en veiligheid. Wanneer de opdrachtgever veiligheid zwaarder laat meewegen in de aanbesteding, kan flinke veiligheidswinst geboekt worden.

Bestaande bouw

Uit het onderzoek blijkt dat de instorting van de parkeergarage het gevolg was van een ontwerpkeuze waarvan de consequenties niet goed zijn doordacht. Een gebouw met soortgelijke vloeren is niet per definitie onveilig, zolang het ontwerp van de desbetreffende vloer maar goed is doordacht. De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties heeft op basis van eerder onderzoek naar de instorting opgeroepen gebouwen met zogeheten breedplaatvloeren te controleren. Een aantal gebouwen werd uit voorzorg ontruimd en gesloten. Naar verwachting zijn naar aanleiding van de oproep van de minister de gebouwen in kaart gebracht waar mogelijk een risico aanwezig is. Met de bevindingen van de Raad dient de focus bij de vervolgcontrole van deze gebouwen gericht te worden op het ontwerp van de vloer en de detaillering van de plaatnaden, voor zover bij de eerdere controles niet al naar deze elementen is gekeken.

Aanbevelingen

Gezamenlijke aandacht voor veiligheid is niet vanzelfsprekend in de bouwsector. De Raad doet daarom drie aanbevelingen die moeten zorgen voor betere afspraken over veiligheid in de bouw. Allereerst beveelt de Raad aan de kerngroep Governance Code Veiligheid in de Bouw aan om de code uit te breiden en minder vrijblijvend te maken. Verder beveelt de Raad aan dat de leden van het Opdrachtgeversforum in de bouw en Bouwend Nederland afspraken maken over een heldere verantwoordelijkheidsverdeling en coördinatie. In de bouwsector verwacht de Raad tot slot een gedegen toepassing van de leer van mechanica en de daarbij behorende schematiseringen. Voor de Vereniging Nederlandse Constructeurs is een taak weggelegd om met haar achterban professionele tegenspraak te organiseren.

Aantal doden op overwegen moet omlaag

De Onderzoeksraad voor Veiligheid vindt het onacceptabel dat er jaarlijks gemiddeld elf mensen om het leven komen bij een overwegongeval op het spoor. De Raad vindt dat het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat meer aandacht moet hebben voor overwegveiligheid. Dat schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het rapport Overwegveiligheid – Een risicovolle kruising van belangen. Uit het onderzoek blijkt dat verantwoordelijkheden niet helder belegd zijn. Daarnaast is het opvallend dat het merendeel van het budget wordt besteed aan slechts een beperkt aantal overwegen.

Eind 2016 en begin 2017 vonden drie ernstige overwegongevallen plaats in Winsum, Harlingen en Wouw. Deze drie ongevallen waren voor de Onderzoeksraad aanleiding om onderzoek te doen naar zowel beveiligde als onbeveiligde overwegen. Hierbij is gekeken naar het beveiligingsniveau van overwegen, de visie op overwegveiligheid en het leren van eerdere voorvallen op het spoor.

Minder aandacht

Binnen Europa is Nederland het enige land met veel treinverkeer en een groot aantal overwegen; een combinatie die niet goed samengaat. De intensiteit op het spoor en van het wegverkeer neemt bovendien toe, waardoor de kans op ongevallen vergroot. Gezien de situatie op het Nederlandse spoor moet de staatssecretaris meer ambitie tonen om het aantal overwegongevallen verder terug te dringen. De afgelopen 15 jaar verbeterde de overwegveiligheid weliswaar, maar die ontwikkeling stagneert. Het blijkt dat het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat sinds 2010 geen concrete doelstellingen meer heeft voor het terugdringen van het aantal overwegslachtoffers.

Ruimte voor verbetering

De meeste ongelukken gebeuren op beveiligde overwegen; het merendeel van alle spoorwegovergangen. Het aantal slachtoffers is terug te brengen door beveiligde overwegen te voorzien van extra veiligheidsvoorzieningen zoals het plaatsen van spoorbomen die de gehele weg afsluiten. In het Verenigd Koninkrijk en Zwitserland zijn extra maatregelen getroffen en vallen minder slachtoffers. Dit maakt duidelijk dat er nog ruimte is voor verbetering.

De Raad vindt onbeveiligde overwegen met de huidige hoge treinsnelheden ontoelaatbaar. Deze overwegen moeten zo snel mogelijk worden beveiligd of opgeheven. Overwegongevallen worden volgens de Raad te gemakkelijk toegeschreven aan roekeloosheid van weggebruikers, terwijl bij het merendeel geen sprake is van bewust roekeloos gedrag. Partijen kunnen veel verbetering realiseren door te leren van ongevallen.

Verantwoordelijkheid

De Raad heeft gekeken welke partijen betrokken zijn bij overwegveiligheid en hoe verantwoordelijkheden zijn verdeeld. Deze zijn versnipperd over meerdere partijen en niemand is verantwoordelijk is voor het geheel. Het ligt voor de hand deze verantwoordelijkheid te beleggen bij het ministerie aangezien de staatssecretaris eindverantwoordelijk is voor de veiligheid op het spoor én de overwegen. De verantwoordelijkheid van ProRail is onduidelijk omdat aan de spoorbeheerder geen concrete eisen worden gesteld voor overwegveiligheid. Lokale overheden hebben als wegbeheerder formeel geen verantwoordelijkheid, maar moeten van het ministerie financieel wel bijdragen aan maatregelen. Dit alles staat een snelle aanpak van de gevaarlijke situaties in de weg.

Aanbevelingen

Een verdere daling van het aantal overwegslachtoffers is noodzakelijk en haalbaar. Op lange termijn is het zelfs mogelijk dat er geen overwegongevallen meer gebeuren. De Raad doet daarom drie aanbevelingen aan de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat. Allereerst beveelt de Raad aan om binnen een half jaar de huidige overwegprogramma’s samen te voegen tot een overkoepelend overwegenbeleid. Binnen tien jaar moet met dit beleid het aantal overwegongevallen en dodelijke slachtoffers worden gehalveerd. Verder beveelt de Raad aan om het overwegbeleid mede te baseren op zinvol gebleken maatregelen uit andere landen en gedegen ongevalsonderzoek na een ongeval. Tot slot beveelt de Raad aan om wettelijk vast te leggen wie welke verantwoordelijkheid en kosten draagt voor overwegveiligheid.

Meer samenwerking nodig voor veilig Chemelot

De groeiambities van het Limburgse industriecomplex Chemelot vereisen een hoger veiligheidsniveau. Ook de ligging dichtbij verschillende woonwijken en het grote aantal aanwezigen op de Campus zijn aanleiding om meer ambities te tonen op het vlak van veiligheid. Voldoen aan wet- en regelgeving is op zich een juist uitgangspunt, maar zeker bij groei moet voortdurend gestreefd worden naar het verbeteren van de veiligheid.  Om dit te bereiken, moeten partijen op Chemelot de bestaande samenwerking beter benutten. Dit blijkt uit het rapport  ‘Chemie in samenwerking – veiligheid op het industriecomplex Chemelot’ dat vandaag door de Onderzoeksraad is gepubliceerd.

Chemelot in Limburg is een van de zes chemische clusters in Nederland. Het complex met 150 bedrijven bestaat uit een industrieel park waarop grootschalig gewerkt wordt met gevaarlijke stoffen en een onderzoeks- en onderwijscampus waar gemiddeld 2.500 onderzoekers en studenten verblijven. Het terrein ligt vlakbij verschillende woonwijken van de gemeenten Sittard-Geleen, Stein en Beek. Bijzonder aan Chemelot is dat alle bedrijven en instellingen op het terrein onder één overkoepelende omgevingsvergunning vallen.

Ernstige ongevallen

In 2016 zijn er vier voorvallen geweest op het terrein: drie ernstige emissies van gevaarlijke stoffen en een ongeval met dodelijke afloop. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft onderzoek gedaan om te achterhalen hoe partijen op Chemelot de veiligheid beheersen en welke tekortkomingen en kwetsbaarheden er zijn. Uit het onderzoek bleek dat de procesveiligheid tekortschoot. Inspectie en onderhoud waren niet altijd op orde, werkinstructies werden niet nageleefd en mogelijke risico’s werden niet geïdentificeerd.  Ook de leeftijd van de installaties speelt een rol. De meerderheid van de fabrieken op Chemelot is ontworpen in de jaren ’60 en ’70 van de vorige eeuw. Er vinden onderhoud en inspecties plaats, maar er is te weinig aandacht voor het systematisch verbeteren van de fabrieken naar de huidige inzichten. In veel installaties ontbreekt bijvoorbeeld het zicht op de omstandigheden van het productieproces, terwijl dit technisch wel mogelijk is.  
 
Overkoepelende visie ontbreekt

Het werken met gevaarlijke stoffen brengt risico’s met zich mee, zeker wanneer meerdere van zogeheten Brzo-bedrijven op één terrein gevestigd zijn. De risico’s worden nu per bedrijf beheerst, waarbij de aanpak gericht is om te voldoen aan wet- en regelgeving. Een overkoepelende visie op veiligheid van Chemelot als geheel ontbreekt. De Onderzoeksraad concludeert dat de bestaande samenwerkingsverbanden beter benut moeten worden om de veiligheid structureel te verbeteren.

In 2016 hebben de bedrijven op Chemelot de ambitie geuit om verder te groeien en de meest competitieve en duurzame chemie- en materialensite van West-Europa te worden. Vanwege het grote aantal mensen op het terrein en de ligging nabij stedelijke bebouwing acht de Raad hiervoor een hoog veiligheidsniveau noodzakelijk. De Raad beveelt betrokken partijen daarom aan om ambitieuze veiligheidsdoelen te formuleren en deze onderdeel te maken van de ‘visie Chemelot 2025’. Hierbij is het nodig dat een expliciete afweging plaatsvindt tussen het belang van uitbreiding en de veiligheidsrisico’s van de medewerkers op het terrein en de aanwezigen op de Campus.

Publiek belang

De provincie Limburg heeft als hoeder van het publiek belang de taak om scherp te sturen op veiligheid van Chemelot en de omgeving. De provincie heeft niet concreet vastgelegd naar welk niveau van veiligheid wordt gestreefd, op welke wijze dit door Chemelot moet worden bereikt en welk instrumentarium de provincie inzet om dit te bevorderen. De Raad beveelt de provincie aan om samen met de omliggende gemeenten een ambitieuze en uitgewerkte visie te maken voor de veiligheid op Chemelot. Deze doelstellingen moeten leidend zijn in alle rollen die de provincie vervult ten aanzien van Chemelot; waaronder die van vergunningverlener en als aandeelhouder van de Campus. Verder moet de visie als leidraad dienen voor de ruimtelijke ordening rondom Chemelot.

Voor een duurzame en veilige industrie, zetten de Nederlandse overheid en bedrijven in op het vormen van chemieclusters. Eén overkoepelende omgevingsvergunning kan sterk bijdragen aan de samenwerking binnen chemieclusters en de Raad is dan ook van mening dat een dergelijke vergunning mogelijk moet blijven in de Nederlandse wetgeving.