Onderzoeksraad Voor Veiligheid onderzocht draadaanvaring Apache helikopter Bommelerwaard

Betere voorbereiding en supervisie van laagvliegen bij duisternis noodzakelijk

Tijdens een nachtelijke laagvliegoefening kwam op 12 december 2007 een helikopter van de Koninklijke Luchtmacht van het type Apache boven de rivier de Waal in botsing met hoogspanningskabels. Door deze draadaanvaring kwam de Bommelerwaard bijna 50 uur zonder stroom te zitten. De bemanning van de ernstig beschadigde helikopter kon een geslaagde voorzorgslanding maken. De Onderzoeksraad Voor Veiligheid onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, heeft onderzoek gedaan naar dit voorval. Naar aanleiding van dit voorval wordt nog bezien of de gevolgen van langdurige stroomuitval in een breder themaonderzoek kunnen worden meegenomen.

Uit het onderzoek is gebleken dat het voorval is veroorzaakt door gebrekkige vluchtvoorbereidingen –uitvoering. Er was bovendien geen goede controle op de wijze van voorbereiding (supervisie). Bij de voorbereiding was onvoldoende aandacht geschonken aan mogelijk in de laagvliegroutes voorkomende obstakels zoals de hoogspanningsleiding. De aanvaring kwam voor beide piloten dan ook totaal onverwacht. Vanuit een snel vliegende helikopter zijn, zeker bij duisternis, hoogspanningsdraden niet zichtbaar. Ook met de door de bemanning gebruikte visuele hulpmiddelen zijn deze niet waar te nemen.

Nu in de trainingsprogramma`s de nadruk ligt op vaardigheden die van belang zijn voor de missie in Afghanistan, moet men zich wel blijven realiseren dat bij terugkomst in Nederland bepaalde vliegactiviteiten wellicht minder zijn beoefend en dus een zorgvuldige voorbereiding vergen. Laagvliegen en zeker laagvliegen bij nacht, is een van de meest gevaarlijke activiteiten bij het vliegen. Om de risico’s zoveel mogelijk te beperken, moeten er goede vangnetten zijn zoals een gericht trainingsprogramma, supervisie en controles in de vorm van audits e.d. om eventuele tekortkomingen tijdig te ontdekken. Hierdoor zijn de gebrekkige vluchtvoorbereiding, vluchtuitvoering en supervisie niet onderkend.

Ook bij eerdere door de Raad uitgevoerde onderzoeken in de defensiesector zijn soortgelijke achterliggende oorzaken op het gebied van supervisie en interne controles geconstateerd waardoor de kwaliteitsbewaking bij risicovolle bedrijfsactiviteiten niet of onvoldoende is geborgd. Dit wordt onder andere veroorzaakt door het ontbreken van een goed veiligheidsmanagementsysteem, het niet of onvoldoende uitvoeren van risico inventarisaties en onvoldoende feedback naar de hogere instanties door middel van audits, inspecties en controles. De Raad beveelt de minister van Defensie aan er zorg voor te dragen dat de (basis) vliegvaardigheden en –veiligheid worden bereikt en behouden en deze te borgen door een adequaat systeem van supervisie. Ook wordt aanbevolen om door middel van audits, integraal en kwalitatief inzicht te krijgen in de (vlieg)veiligheid en de wijze waarop deze wordt beheerst.