Direct naar de inhoud
  • Home
  • Nieuws
  • Onderzoeksraad voor Veiligheid onderzocht ongeval Landmachtdagen

Uit de resultaten van het onderzoek van de Raad blijkt dat de rechtstreekse oorzaak van het ongeval gelegen is in het feit dat de helikopterpiloot het sein kreeg dat ‘alle lijnen los’ waren en wegvloog, terwijl niet was vastgesteld dat dat ook werkelijk het geval was. Door onvoldoende invulling te geven aan de eigen verantwoordelijkheid voorafgaand aan de demonstratie waren de risico’s en de te volgen procedures niet voldoende besproken. Zo moet bij het uitvoeren van gevaarlijke activiteiten vooraf duidelijk worden afgesproken welke handelingen worden gedaan en hoe ze worden uitgevoerd. Daarbij moet ook goed worden afgestemd welke tekens vereist zijn om die handelingen te mogen uitvoeren. Dat is niet voldoende gebeurd.

Zo kon het gebeuren dat één van de afdaallijnen zodanig werd doorgesneden, tussen twee bevestigingspunten in plaats van achter het tweede bevestigingspunt, dat hij niet naar beneden viel maar aan de helikopter bleef hangen. Dat was juist de lijn die ook aan het andere einde nog niet was losgemaakt, door de laatste afdaler. Deze snijfout is, zo stelt de Raad vast, mede in de hand gewerkt door onbekendheid mét en het ontbreken ván richtlijnen met betrekking tot het doorsnijden.

Als achterliggende oorzaak onderkent de Raad het feit dat de afdalers en de helikopterbemanning verschillende procedures hanteerden, respectievelijk die van de Landmacht en die van de Marine.

Naar aanleiding van dit ongeval formuleert de Onderzoeksraad een tweetal aanbevelingen. De minister van Defensie wordt aanbevolen zeker te stellen dat voorafgaande aan risicovolle activiteiten gedetailleerd afstemming plaatsvindt waarbij de risico’s en de te volgen procedures worden doorgesproken. Tevens wordt de minister aanbevolen te bewerkstelligen dat er eenheid komt in de procedures die bij verschillende krijgsmachtonderdelen worden voorgeschreven en gehanteerd.

This site is registered on wpml.org as a development site. Switch to a production site key to remove this banner.