Op 23 augustus 2016 heeft zich rond 11:10 uur een incident voorgedaan bij Shin-Etsu op het industrieterrein Rotterdam-Botlek. Tijdens een vier uur durende emissie kwam de brandbare en carcinogene stof vinylchloride vrij in de atmosfeer. De emissie ontstond tijdens werkzaamheden aan een niveaumeter, waarbij onbedoeld een opening in de daaraan gekoppelde opslagtank ontstond.

Investigation publication

Onbedoeld losraken radarprobe

De directe oorzaak van de vinylchloride-emissie op 23 augustus 2016 is het losraken van de radarprobe van de niveaumeter uit de flens op een opslagtank voor vinylchloride. Als gevolg van corrosie kwam bij het losschroeven van de transmitterkop onbedoeld ook de radarprobe los, waardoor vinylchloride kon uitstromen.

De technici waren niet specifiek opgeleid en hadden geen werkinstructie voor het verwisselen van de transmitterkop.

Relevant ongevalsscenario niet onderkend

Van een Brzo-bedrijf wordt verwacht dat alleen aan een in gebruik zijnde opslagtank met gevaarlijke stoffen gewerkt wordt als de veiligheid van technici en omgeving geborgd is. Adequate opleiding en werkinstructies zijn daar een onderdeel van. Zowel in de originele werkvergunning en LMRA, als in de latere acties werd geen rekening gehouden met de mogelijkheid dat vinylchloride vrij kon komen tijdens het werken aan de gevulde tank. Ook bij de tweede poging de transmitterkop los te schroeven zijn de technici zonder passende persoonlijke beschermingsmiddelen, waaronder adembescherming, aan het werk gegaan. De technici hebben door hun eigen reactie kunnen voorkomen dat zij in direct contact kwamen met het brandbare en toxische vinylchloride. 

Een Brzo-bedrijf hoort zowel de mogelijkheid van corrosie of tenminste het falen van de flens als het optreden van een onbedoelde emissie tijdens het werken aan een tank als mogelijke scenario’s te onderkennen en daarop voorbereid te zijn. 

Gezien de gevaar eigenschappen van vinylchloride constateert de Raad dat deze medewerkers hierdoor een groot, én vermijdbaar, risico hebben gelopen.

 

 

 

 

Imagery

Investigation data

Theme Industry

Investigation start date

Report publication date

Type Shortened Investigation

Status Completed

Phase Publication

Related investigations