Direct naar de inhoud
  • Home
  • Nieuws
  • Verduidelijk procedures over voortzetten vlucht na afwijkende gebeurtenis

Bespreken veiligheidsimplicaties

Bij het voorval op 6 september 2019 ontving een Boeing 737 toestemming om op te stijgen vanaf baan 18C. Het toestel bevond zich bij de start echter op één van de taxibanen van Schiphol. De bemanning werd daarop door de luchtverkeersleiding geïnstrueerd onmiddellijk te stoppen en brak de start af. Het toestel taxiede vervolgens terug naar het begin van baan 18C en steeg alsnog veilig op.

Naar aanleiding van dit voorval is een van de conclusies van de Onderzoeksraad dat de procedures van de luchtvaartmaatschappij niet doeltreffend waren. De bemanning zette de vlucht voort zonder eerst de veiligheidsimplicaties en vervolgacties met de luchtvaartmaatschappij te bespreken. Tijdens afwijkende situaties, zoals een afgebroken start vanaf een taxibaan, dienen alle betrokken partijen de mogelijkheid te hebben om elkaar rechtstreeks aan te spreken op afwijkingen die invloed hebben op de veiligheid. Met elkaar afwijkende gebeurtenissen bespreken draagt bij aan het verbeteren van de veiligheid.

Huidige cockpit voice recorders vervangen of upgraden

De beslissing van de bemanning om de vlucht voort te zetten, leidde er ook toe dat de cockpit voice recorder gegevens van het voorval niet bewaard werden. Toen het toestel op de plaats van bestemming arriveerde, waren de opnames al overschreven. Opnames van de cockpit voice recorder zijn cruciaal voor het onderzoek. Onder andere om de volgorde van gebeurtenissen te kunnen reconstrueren en het besluitvormingsproces te kunnen begrijpen. In dit geval hadden de opnames ook kunnen helpen om te begrijpen hoe de bemanning tot het besluit is gekomen om de vlucht voort te zetten zonder het ernstige incident eerst bij hun maatschappij te melden.

De Raad beveelt in dit rapport daarom onder andere aan om bestaande cockpit voice recorders te vervangen of te upgraden, zodat er een opslagcapaciteit van minimaal 25 uur is. Deze aanbeveling is gericht aan alle Nederlandse luchtvaartmaatschappijen, de International Air Transport Association (IATA) en aan het Europees Agentschap voor de veiligheid van de luchtvaart (EASA).

Bekijk het volledige rapport en aanbevelingen op de onderzoekspagina ‘Afgebroken start van taxibaan, Boeing 737-800, Amsterdam Airport Schiphol’ op onze website.

 

This site is registered on wpml.org as a development site. Switch to a production site key to remove this banner.