On June 4, 2021, an emission of approximately 14 tons of hazardous substances (including acrylonitrile and hydrocyanic acid) took place at an acrylonitrile plant of AnQore B.V. at the Chemelot industrial complex (Geleen). Based on the quantities and hazard category of the released substances, this emission is a major accident in accordance with the European Seveso III Directive and is a mandatory investigation for the Dutch Safety Board.

Investigation publication

Gebrekkige procedurele beveiliging van de procesverstoring

De emissie ontstond toen de afsluiter faalde waardoor de warmtetoevoer, benodigd voor het scheidingsproces, gedeeltelijk wegviel. Hierdoor zakte de temperatuur in de destillatiekolom en werd de temperatuurbeveiliging aangesproken. Deze instrumentele beveiliging zorgde ervoor dat de afgasproducten niet meer naar de verbrandingsketel werden gestuurd maar direct in de buitenlucht kon komen via een afblaaspijp. Doordat het scheidingsproces niet meer goed verliep, bevatten de afgassen grote hoeveelheden, ongeveer 14 ton, acrylonitril, een Zeer Zorgwekkende Stof (ZZS).

De ploeg van dienst heeft na het optreden van de procesverstoring gefocust op het oplossen van het probleem. In de naslagwerken voor de operators stond dat ze de reactor na tien minuten moest stoppen om langdurige emissie te voorkomen. De ploeg was zich echter niet bewust van de omvang van de emissie, omdat dit niet direct uit de beschikbare procesdata af te leiden was. Daarnaast bevond de ploeg van dienst zich in een hectische situatie door de onverwachte processtoring en hebben zijn een ‘natuurlijk’ streven gehad om de fabriek draaiende te houden. De emissie duurde hierdoor ongeveer drie uur.

Een emissie via de afblaaspijp na het aanspreken van de temperatuurbeveiliging was een door AnQore voorzien en uitgewerkt milieuscenario. In dit scenario heeft het bedrijf vastgesteld dat er geen beveiliging nodig was om het milieurisico te beheersen, maar wel dat ingrijpen van de operator noodzakelijk was om een langdurige emissie te voorkomen. Hierbij is overschat dat een operator de productie daadwerkelijk zal uitschakelen in een stressvolle situatie. Het bedrijf heeft bij de totstandkoming van het milieuscenario niet getoetst of deze procedurele beveiliging adequaat was met de hiervoor aanwezige ‘checklijst voor procedurele beveiligingsvoorziening’. De wijze waarop dit als bijzin in het scenario is opgenomen heeft ertoe geleid dat er beperkte aandacht was voor de gewenste actie in een dergelijk milieuscenario.

Investigation data

Theme Industry

Investigation start date

Report publication date

Type Shortened Investigation

Status Completed

Phase Publication