On 25 August 2021 a fatal accident occurred on a Dutch tugboat in the Port of Moerdijk. The Dutch Safety Board has started an investigation.
Investigation publication
Eenduidige afspraken en onderlinge communicatie ontbraken
De directe oorzaak van het dodelijke ongeval is de beknelling van twee bemanningsleden tussen de sleepdraad en de opbouw van de sleepboot. Tijdens een manoeuvre draaide de sleepdraad verder door dan gebruikelijk. De sleepdraad kwam door het te ver doordraaien plotseling op spanning. De twee bemanningsleden die de sleepdraad begeleidden raakten daarbij bekneld tussen de opbouw en de sleepdraad.
Uit onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid is naar voren gekomen dat voorafgaand en tijdens de manoeuvre geen eenduidige afspraken waren gemaakt over de onderlinge communicatie tussen bemanningsleden. Hierdoor was de kapitein niet op de hoogte of de werkplek veilig was tijdens het maken van de draai. De manoeuvre was niet doorgesproken met de gehele bemanning in de nieuwe samenstelling, en de bemanningsleden hadden verschillende verwachtingen van de rol van de ander.
Daarnaast was er geen vastgesteld opleiding- en trainingstraject tot sleepbootkapitein. De inhoud en kwaliteit van het traject waren afhankelijk van het werkaanbod en de interpretatie en kunde van de mentor. De kapitein was naast zijn eigen opleiding verantwoordelijk voor de begeleiding van de stagiair aan boord. Door de aard van de werkzaamheden aan boord en doordat de kapitein zelf nog in opleiding was ontbrak voor de kapitein de ervaring en routine om een stagiair te begeleiden.
Recommendations
Op basis van het onderzoek naar het voorval op de En Avant 7 komt de Onderzoeksraad tot de volgende aanbevelingen.
Aanbevelingen aan de rederij Muller
1. Zorg dat de inrichting van beheersmaatregelen voor risicovolle werkzaamheden primair wordt georganiseerd door de rederij, in samenwerking met de bemanning, zodat deze minder afhankelijk is van alleen de situatie aan boord. Pas dit toe ongeacht of er een wettelijke basis is voor de ISM-code vanwege de omvang van het schip.
2. Leg daartoe afspraken over gebruikelijke werkzaamheden en specifieke manoeuvres vast binnen het bedrijf. Borg dat de noodzakelijke bijbehorende communicatie voor alle bemanningsleden bekend en duidelijk is.
3. Ontwikkel samen met een auditor met praktische ervaring een meetbaar systeem om bij bemanningsleden in een nieuwe functie, rol of situatie vast te stellen of de leerdoelen uit het trainingsprogramma zijn behaald, begrepen zijn en worden nageleefd.
In 2002 zijn de specifieke opleidingen tot sleepbootkapitein geschrapt en is de verantwoordelijkheid om bemanning in specialisaties op te leiden bij rederijen neergelegd. Door het neerleggen van het invullen van een trainingsprogramma bij de rederij, zijn er verschillen in gradaties van kwaliteit. Daarom doet de Onderzoeksraad de volgende aanbeveling.
Aanbeveling aan minister van Infrastructuur en Waterstaat
4. Zorg voor duidelijke normenkaders en eisen aan scheepsspecifieke opleidings- en trainingsdoelstellingen voor een sleepbootkapitein die op de Nederlandse binnenwateren werkzaamheden verricht.
