News

The latest news from the Dutch Safety Board (Dutch)

Onderzoeksraad: Dodelijk ongeval militair door openstaande valbeveiliging

Het valbeveiligingsapparaat van de 38-jarige luchtmachtmilitair die op zaterdag 13 februari 2010 een dodelijke val maakte tijdens een klimtraining in Schaarsbergen, bleek ‘open’ te staan. Dat staat in het rapport ‘Val uit klimtoren Schaarsbergen’, dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. De militair heeft vermoedelijk tijdens de klim de valbeveiliging aangeraakt, waardoor deze niet meer functioneerde. Het ministerie van Defensie heeft kort na het voorval het gebruik van dit type valbeveiliging verboden. Sinds de introductie van het valbeveiligingsapparaat ‘mini-traxion’ zijn meerdere incidenten bij Defensie gemeld, waarbij de valbeveiliging tijdens het klimmen in de stand ‘open’ sprong. In die stand biedt het apparaat bij een val geen weerstand aan het touw, en wordt val niet opgevangen. De klimspecialisten van Defensie hebben op basis van deze meldingen de kliminstructies aangepast. De incidentmeldingen zijn niet op een hoger niveau in de organisatie gerapporteerd. Evenmin werd het potentiële gevaar onderkend.

Onderzoeksraad voor Veiligheid bekijkt stroomstoring Haaksbergen

30 november 2005

De Onderzoeksraad voor Veiligheid, onder voorzitterschap van prof. mr. Pieter van Vollenhoven, oriënteert zich op een onderzoek naar de langdurige onderbreking van de levering van elektriciteit waardoor de afgelopen week een deel van de provincie Overijssel werd getroffen. De commissaris van de Koningin in de provincie Overijssel mr. G.J. Jansen, en drs. K.B. Loohuis, de burgemeester van de getroffen gemeente Haaksbergen, overleggen met de Raad over de formulering van mogelijke onderzoeksvragen. Daarnaast vindt overleg plaats met de heer Lankhorst, directeur-generaal DGE (Directoraat-Generaal Energie) van het ministerie van Economische Zaken over de afstemming tussen het onderzoek van de raad en het onderzoek dat in opdracht van de minister van Economische Zaken, mr. L.J. Brinkhorst, door de Dienst Uitvoering en Toezicht energie (DTe) uit wordt gevoerd naar de stroomstoring.

Op grond van artikel 43 van de Wet Onderzoeksraad voor Veiligheid kunnen ministers, commissarissen van de koningin en burgemeesters de Raad verzoeken een onderzoek te starten. De Raad beslist vervolgens zelfstandig of al dan niet op een dergelijk verzoek wordt ingegaan. Zodra een dergelijk verzoek is ontvangen, zal de Raad zo spoedig mogelijk beslissen over de vraag of ook de Onderzoeksraad een onderzoek naar de stroomstoring uit zal voeren.

Mr. Pieter van Vollenhoven eerste voorzitter Onderzoeksraad Voor Veiligheid

'Duidelijkheid nodig over rolverdeling tussen overheid en private sector inzake veiligheid'

Op 7 februari 2005 werd Mr. Pieter van Vollenhoven door de Minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties, de heer J. W. Remkes, geïnstalleerd als eerste voorzitter van de Onderzoeksraad voor veiligheid. Dit geschiedde in aanwezigheid van H.M. de Koningin, H.K.H. Prinses Margriet, de Voorzitter van de Tweede Kamer F. Weisglas en de Minister-President dr. J.P. Balkenende. Leden van de Onderzoeksraad zijn mevrouw A. van den Berg , mr. J.A. Hulsenbek, dr. ir. F.J.H. Mertens en dr. ir. J.P. Visser.

De Onderzoeksraad voor veiligheid is belast met de onafhankelijke onderzoeken naar incidenten, ongevallen en rampen in alle sectoren (met name Defensie, Transport, Industrie, Gezondheidszorg, Natuur en Milieu). Met de instelling van deze Raad komt een eind aan de Raad voor de Transportveiligheid en de Tijdelijke Commissie Ongevallenonderzoek defensie, alsmede aan de instelling van afzonderlijke onderzoekscommissies, zoals gebeurde naar aanleiding van de vuurwerkramp in Enschede en de cafébrand in Volendam.

In zijn toespraak refereerde de heer Van Vollenhoven aan zijn 22-jarige strijd voor onafhankelijke onderzoeken in Nederland. Zijn strijd werd gekenmerkt door vele aanvaringen met ministers, die zijn opmerkingen over hun eigen Inspecties, zoals 'de slager keurt zijn eigen vlees', niet konden waarderen. Daar tegenover ondervond hij dikwijls steun vanuit het parlement. Zeker tegen die achtergrond noemde de heer Van Vollenhoven het 'zeer sportief van het huidige Kabinet' dat hij – mede gelet op de ministeriële verantwoordelijkheid voor leden van het Koninklijk Huis - toch als eerste voorzitter werd benoemd.

Onbalans Bij zijn installatie waarschuwde de Heer Van Vollenhoven voor de onbalans die bestaat tussen enerzijds de vele toezichthouders (met name Inspecties) van de overheid en anderzijds de eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid van organisaties, bedrijven en burgers. Onduidelijk is op dit moment welke bijdrage de vele toezichthouders van de overheid leveren aan de veiligheid. Daarnaast leert de ervaring van de Raad voor de Transportveiligheid, dat vele organisaties hun eigen verantwoordelijkheid voor veiligheid niet of onvoldoende nemen.

Uit de onderzoeken die de Raad voor de Transportveiligheid in de afgelopen jaren heeft gedaan naar transportongevallen concludeerde hij dat de rol van de overheid als toezichthouder onvoldoende uit de verf komt. Dat veiligheidshiaat kan verstrekkende consequenties hebben voor de samenleving. De heer Van Vollenhoven ziet het onder andere als een taak van voor de nieuwe Onderzoeksraad voor veiligheid om deze problematiek aan te pakken.

In zijn rapport over de vuurwerkramp in Enschede stelde de heer Oosting onder meer 'dat je de overheid niet ten volle mag verwijten, dat zij de fouten van een ondernemer niet heeft weten te voorkomen.' De heer Van Vollenhoven stelde daar tegenover dat dan wel inzicht noodzakelijk is over wat er dan wel van de overheid mag worden verwacht, nu duidelijk is dat de private sector op dit gebied de eigen verantwoordelijkheid onvoldoende invult.