News

The latest news from the Dutch Safety Board (Dutch)

Meer aandacht voor brandveiligheid woongebouwen nodig

In de nieuwjaarsnacht van 2020 leidde brand in een bankstel in de entreehal van een flat in Arnhem tot twee dodelijke slachtoffers en twee gewonden. Deze brand ontwikkelde zich zeer snel tot een grote brand waarbij veel giftige rook vrijkwam. Voor de bewoners was het onmogelijk het flatgebouw te ontvluchten doordat de brand woedde op de enige beschikbare vluchtroute. Dit concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag gepubliceerde rapport ‘Fatale flatbrand in Arnhem- Lessen voor brandveiligheid’.

Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: ”Het onderzoek toont aan dat de brandveiligheid van meubilair en woongebouwen verder verbeterd dient te worden. Er worden in Nederland nog geen eisen gesteld aan de brandveiligheid van meubilair. Daarnaast gaat men bij woongebouwen uit van een veilige vluchtroute. De brand in Arnhem laat zien dat dit niet vanzelfsprekend is.”

Fatale brand

In de nieuwjaarsnacht van 2020 stapte een gezin met twee jonge kinderen in de lift van de flat aan het Gelderseplein in Arnhem. Zij waren zich op dat moment niet bewust van de brand die woedde in de entreehal op de begane grond. Toen het gezin daar aankwam werden zij direct geconfronteerd met een enorme hitte en veel giftige rook. Omdat ze onderweg naar beneden op de knop van de derde verdieping hadden gedrukt, sloot de lift zich weer en bracht hen daar naar toe. De brandweer trof hen daar later aan; voor twee van hen kwam hulp te laat. De brand in de entreehal werd veroorzaakt door licht vuurwerk dat was afgestoken op een bankstel dat daar tijdelijk  was geplaatst door een bewoner.

Brandgevaarlijk meubilair

De meeste zitmeubels en matrassen zijn met kunststofschuim gevuld. Zo ook het bankstel dat in de entreehal van de flat in Arnhem was neergezet. Het kunststofschuim vat gemakkelijk vlam; de brand ontwikkelt zich vervolgens snel en veroorzaakt veel en giftige rook. Zitmeubilair en matrassen zijn daardoor zeer brandgevaarlijk. In een aantal Europese landen worden eisen gesteld aan de brandveiligheid van meubilair. De Onderzoeksraad voor Veiligheid roept de Nederlandse overheid op zich aan te sluiten bij deze landen en eisen te stellen aan de brandveiligheid van meubilair.

Brandveiligheid woongebouwen

In Nederland staan veel woongebouwen waarbij er slechts één vluchtroute is die naar buiten leidt. Wanneer op deze vluchtroute brand of rook ontstaat, vormt dit een groot risico voor de veiligheid van de bewoners. Het vrij en brandveilig houden van deze enige vluchtroute is daarmee van levensbelang. Gebouweigenaren zijn hiervoor verantwoordelijk, zij moeten meer doen om deze verantwoordelijkheid waar te maken. Ook gemeenten dienen hierop actief toezicht te houden. De Raad doet daarom de aanbeveling aan de minister van Binnenlandse Zaken om te zorgen voor een verbetering van het toezicht op brandveiligheid.

Onderzoeksraad waarschuwt voor te snelle toelating nieuwe voertuigen

De Onderzoeksraad stelt vast dat het aangekondigde toelatingskader voor nieuwe licht elektrische voertuigen er nog steeds niet is. Wel is de BSO-bus reeds toegelaten tot de weg en liggen er aanvragen voor nieuwe bijzondere voertuigen. De voertuigen worden nog niet volgens het toekomstige toetsingskader beoordeeld en dat brengt veiligheidsrisico’s met zich mee.

De Raad publiceerde in 2019 het onderzoeksrapport Veilig toelaten op de weg - Lessen naar aanleiding van het ongeval met de Stint. Zoals wettelijk is vastgelegd reageerde de minister Infrastructuur en Waterstaat (IenW) aan de Onderzoeksraad in juli 2020 per brief met de terugkoppeling over de opvolging van de aanbevelingen uit het onderzoeksrapport. In de notitie die vandaag uitkomt reageert de Raad op deze terugkoppeling en de toelating van nieuwe voertuigen.

De minister belooft om, bij de toelating van licht elektrische voertuigen, veiligheid zwaarder mee te laten wegen. Zo schrijft zij in de reactiebrief. Voor deze voertuigen komt een nieuw toelatingskader met een strengere veiligheidskeuring voordat ze de weg op mogen. Het onafhankelijke oordeel van de Rijksdienst voor het Wegverkeer (RDW) wordt daarin leidend.

BSO-bus

Het nieuwe toelatingskader is er nog niet. Wel is, op aandringen van de Tweede Kamer,  kinderopvangorganisaties en verenigingen van ouders, de BSO-bus toegelaten tot de weg. Voor de toelating van de BSO-bus heeft de minister een convenant gesloten met de kinderopvangbranche met afspraken over het gebruik van de BSO-bus. In dit convenant wordt echter afgeweken van het advies van de RDW en van de eigen beleidsregel van het ministerie. De RDW oordeelt dat de nieuwe BSO-bus technisch voldoet aan de eisen, maar dat er een veiligheidsrisico ontstaat wanneer het maximale gewicht wordt overschreden. De beleidsregel bepaalt dat meer dan acht kinderen niet is toegestaan in een dergelijk voertuig. De BSO-bus is echter van tien zitplaatsen voorzien en de minister staat in het convenant het vervoer van tien kinderen toe. Dit verhoogt de kans van overschrijding van het maximale gewicht. Daarnaast zijn de convenantafspraken veel minder verplichtend dan wettelijke voorschriften. Ook zijn niet alle kinderopvangorganisaties aangesloten bij de branchevereniging.

Besluitvorming onder druk

Deze gang van zaken lijkt op de oude werkwijze zoals de Raad in zijn rapport over de toelating van de Stint en andere licht gemotoriseerde voertuigen beschreef. Waarbij het advies en oordeel van een onafhankelijke instantie, zoals de RDW, niet wordt gevolgd na een politieke afweging. Ook staat de toelating van de BSO-bus haaks op de koers van het beloofde toekomstige toelatingskader, waarin veiligheid zwaarder gaat wegen. De Onderzoeksraad roept dan ook de minister, de Tweede Kamer en maatschappelijke organisaties op om consequent en consistent te zijn: laat alleen voertuigen toe tot de weg waarvan de veiligheid onafhankelijk getoetst en positief beoordeeld is.

 

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina Veilig toelaten op de weg - Lessen naar aanleiding van het ongeval met de Stint.

Decision on flight prohibition over conflict zones needed sooner

It is taking too long to reach a decision to restrict or avoid the airspace above a rapidly escalating armed conflict, concludes the Dutch Safety Board in its report entitled ‘Safe flight routes - Responses to escalating conflicts’ published today. “Recent years have shown that improbable scenarios can very quickly become reality,” says Jeroen Dijsselbloem, chair of the Dutch Safety Board. “As a precaution, the airspace over a high-risk area should be restricted or avoided sooner than is currently the case.”

Twice in the past decade, a passenger plane has crashed after it was hit by a surface-to-air missile while flying over a conflict zone. On 17 July 2014, flight MH17 crashed in Ukraine. Flight PS752 crashed in Iran on 8 January 2020. This was reason for the Dutch Safety Board to conduct (partly at the request of the Minister of Infrastructure and Water Management) a review into the implementation of the recommendations in the MH17 Crash report and the conclusions in the report Flying over Conflict Zones.

Airspace management

The protection of civil aviation against the risks of flying over a conflict zone is primarily in the hands of the country where the conflict is taking place. This country may decide to restrict its airspace partially or completely. However, the Board concludes that this rarely happens. Even when the conflict between Iran and the United States escalated rapidly in January 2020, Iran’s airspace remained open. To improve this situation, the Board recommends developing international criteria for when a country should restrict its airspace.

Better risk assessments

In addition to the country of conflict, the airlines have an important responsibility of their own. When tensions rose in Iran in the early 2020s, this did not prompt airlines to avoid the country’s airspace and aircraft continued to fly over this high-risk area. The airlines did not refrain from flying over Iran because they concluded that the risk of being hit by a surface-to-air missile was unlikely, even while the consequences could have been catastrophic. But nor did any countries advise their own airlines to avoid flying over Iran. The Board recommends that all possible scenarios with catastrophic consequences should be given more weight in the risk assessments of both airlines and governments. In addition, when a conflict rapidly escalates, countries are still taking too long to collect and share new information, carry out a risk assessment and publish an advice. The Board recommends accelerating this process at the European level.

Advising and regulating the Dutch airlines

The provision of information to the Dutch airlines by the Dutch government has improved significantly in the years since the MH17 crash, but the Dutch government still only provides information, and does not come with advice or a flight prohibition. Moreover, there is currently no legal basis for the minister to impose a flight prohibition over a certain area. This does happen in other countries, including important allies of the Netherlands. The Board advises the Minister of Infrastructure and Water Management and the Minster of Justice and Security to consider the possibility of imposing a flight prohibition in the law.

 

View the investigation page 'Safe flight routes - Responses to escalating conflicts'. Also view the investigation pages 'MH17 Crash' and 'Flying over Conflict zones - Follow-up recommendations MH17 Crash'. 

Structural solutions needed for risks to beam trawlers

The Dutch Safety Board has published the findings in response to the capsizing and sinking of the Urk-based beam trawlers UK-165 Lummetje and UK-171 Spes Salutis. The two occurrences provided definitive proof that beam trawling is not without risk. During the investigation, the Safety Board observed a safety risk on theses fishing boats, relating to their stability. This risk was so serious that in April 2021, the Safety Board decided to publish an interim warning.

On 28 November 2019, the trawler UK-165 Lummetje was lost in coastal waters near Texel. The two crew members lost their lives. The investigation revealed that the fishing boat first capsized before sinking. In December 2020, while the investigation into the UK-165 was underway, the UK-171 Spes Salutis also capsized. The three-men crew of this boat were scarcely able to be rescued. These two occurrences made it clear that on fishing boats of this type, stability can be rapidly and dangerously compromised as a consequence of asymmetric loading conditions. This finding was reinforced by calculating the stability in asymmetric loading conditions of the TX-21 Pieter van Aris, a different type of fishing boat.

Real risk of capsizing due to asymmetric loading conditions

The fact that under asymmetric loading conditions stability decreases is not in itself new. However the fact that stability can be compromised so rapidly and dangerously was a surprise. It increases the risk of capsizing. These realizations led the Safety Board to publish an interim warning in April 2021, ahead of today’s publication. The aim of this warning was to inform the crews of similar trawlers to the UK-165 and UK-171 as quickly as possible of this risk, to allow them to take the appropriate action.

Certification process for beam trawlers

In response to the warning, the fishery sector took immediate action. In addition to informing trawler crews and other parties involved in sea fishing in the Netherlands, work was started on developing structural solutions to mitigate this risk.

In the certification process for beam trawlers, asymmetric loading conditions are not included in stability calculations. In its report, the Dutch Safety Board recommends that the Minister of Infrastructure and Water Management rectifies this situation in the future, as indeed specified by law. In addition, the Safety Board has issued a series of recommendations that should bring about preventive measures, knowledge development and alterations to ship design for current and future fishing boats. However, awareness of the safety risk remains essential, at all times.

Broader study needed into entire trawler fleet

The investigation published today focuses on beam trawlers with a length of less than 24 metres. The Safety Board recommends that the Minister of Infrastructure and Water Management launches a broader investigation, with a view to increasing the safety benefits for the entire Dutch fishing fleet. The aim of this investigation should be to map out the safety risk of asymmetric loading conditions on trawlers of all lengths.