News

The latest news from the Dutch Safety Board (Dutch)

Veiligheid van vaarverkeer op Waddenzee moet en kan beter

Beter vaargedrag en heldere wet- en regelgeving kunnen de veiligheid van het vaarverkeer op de Waddenzee verbeteren. De Onderzoeksraad voor Veiligheid beveelt het bevoegd gezag en ondernemers aan om samen concrete en toetsbare afspraken te maken over vaargedrag, regels en communicatie. Tot deze aanbeveling komt de Onderzoeksraad na onderzoek van een voorval in de vroege ochtend van 21 oktober 2022 ter hoogte van het Schuitengat bij Terschelling.

De aanvaring

Op 21 oktober 2022 kwamen de watertaxi Stormloper en de snelboot Tiger met elkaar in aanvaring ter hoogte van het Schuitengat bij Terschelling. Bij dit ongeluk raakten 4 personen gewond, zijn 3 personen overleden en raakte een vierde opvarende vermist. Uit het onderzoek van de Onderzoeksraad blijkt dat de betrokken watertaxi en snelboot allebei te snel voeren, onderling onduidelijk communiceerden en zich niet gedroegen volgens de geldende vaarregels. 

Waddenbewoners en passagiers zijn afhankelijk

Erica Bakkum, raadslid: ‘De veiligheid van het vaarverkeer op de Waddenzee moet en kan beter. Waddenbewoners en overige passagiers zijn voor hun vervoer tussen de eilanden en het vaste land afhankelijk van het beschikbare vervoer. Zij moeten erop kunnen vertrouwen dat dit veilig gebeurt.’

Gebruik bestaande gemeenschapszin

Het ongeval heeft op alle betrokken partijen diepe indruk gemaakt. De Onderzoeksraad beveelt dan ook aan om de bestaande gemeenschapszin te gebruiken en te versterken om de veiligheid van het vaarverkeer op de Waddenzee te vergroten. De betrokken partijen kunnen elkaars deskundigheid benutten en samen activiteiten ontwikkelen zoals het oefenen van scenario’s, simulatortraining en trainingsactiviteiten op het Wad. Inmiddels hebben de betrokken rederij en het watertaxibedrijf aangegeven dat diverse verbeteracties zijn gestart.

Betere handhaving

De Onderzoeksraad beveelt de minister van Infrastructuur en Waterstaat aan te komen met eenduidige regels rond bedrijfsmatig vervoer van 12 personen of minder en de wet- en regelgeving rond handhaving aan te passen. Met de huidige wetgeving kunnen patrouilleschepen op de Waddenzee ook nu al snelheden en vaargedrag handhaven, maar zij mogen alleen optreden op het moment dat ze een overtreding waarnemen.

Bekijk het rapport op de onderzoekspagina: ‘Aanvaring in het Schuitengat. Lessen uit het ongeval met de snelboot Tiger en de watertaxi Stormloper’.  

Drone manufacturer DJI not yet sufficiently addressed with safety issues

Drone manufacturer Da-Jiang Innovations Science and Technology Co., Ltd. (DJI) seems to pay insufficient attention to safety issues. The Dutch Safety Board investigated an incident involving an unmanned drone that flew uncontrolled over the city of The Hague and ultimately crashed. In February 2023, the manufacturer received recommendations from the Dutch Safety Board to revise the user manual and instructions. The manufacturer has not sufficiently followed these recommendations.

Erica Bakkum, board member: 'A user manual must clearly outline what needs to be done in the event of a problem. It is not enough to provide separate snippets of information in different places. This is the Dutch Safety Board's first major drone investigation. Drones have more and more professional and private applications. DJI is a major player in the drone market. We are therefore concerned that this manufacturer appears to pay insufficient attention to safety issues.'

Action perspective in user manual is missing

The Dutch Safety Board lacks a clear perspective for action for the person flying the drone. The current manual provides loose information about how the crew should act if a problem arises. Very little information is provided on how a crew can proactively prevent a problem.

No indications to cooperate in security investigations

DJI is said to have the intention to cooperate in security investigations. However, the Dutch Safety Board has no indications that DJI's approach in this area has changed or improved. This means that the safety risks described in the report continue to exist.

What happened; the incident in brief

On April 11, 2020, the National Police conducted a surveillance flight with a DJI Inspire 2 UAS, an unmanned drone with a camera, in Zuiderpark, The Hague. Shortly after take-off, the pilot lost control of the drone due to a compass disturbance. The drone started flying on its own; a fly away. The drone flew uncontrolled over The Hague for 18 minutes. The aircraft hovered until insufficient battery power remained and subsequently crashed on a pavement in an urban area. No one was injured in the incident.

The full response from the Dutch Safety Board and DJI can be viewed on it's investigation page.

Kabinet hield in coronacrisis te lang vast aan kortetermijnstrategie

Het kabinet hield tijdens de coronacrisis te lang vast aan de gekozen kortetermijnstrategie. De doelstellingen uit het begin van de crisis bleven tijdens de gehele periode leidend voor de besluitvorming. Ook toen de crisis van een acute gezondheidscrisis overging in een langdurige crisis met brede maatschappelijke impact. De strategie tijdens de crisis bleef gericht op het beschikbaar houden van de ic’s. Door deze aanpak zijn nieuwe risico’s en daaruit voortvloeiende schade onvoldoende meegenomen in de crisisaanpak. Dit concludeert de Onderzoeksraad voor Veiligheid (OvV) in het onderzoeksrapport Aanpak coronacrisis, deel 3.

Het onderzoeksrapport Aanpak coronacrisis, deel 3 is het laatste onderzoeksrapport uit de reeks van onderzoeken naar de corona-crisisaanpak. De Onderzoeksraad blikt hierin terug op de crisisaanpak van het kabinet tijdens de volledige periode van januari 2020 tot en met september 2022. Chris van Dam, voorzitter: “Nu de resultaten van drieënhalf jaar onderzoek op tafel liggen komt het aan op lessen trekken; ook in dit derde deelonderzoek komen we met aanbevelingen om Nederland in de toekomst beter voor te bereiden op langdurige crises.”

“De OvV vindt dat het kabinet – kijkend naar de aanbevelingen uit de drie rapporten – op korte termijn maatregelen moet nemen om beter voorbereid te zijn op toekomstige langdurige crises. In een begeleidende brief aan het kabinet formuleert de OvV overkoepelende lessen. Deze kunnen ook van betekenis zijn voor de Tweede Kamer in de afweging om wel of niet een parlementaire enquête te starten. Daarom sturen we deze brief ook aan de voorzitter van de Tweede Kamer”, aldus Van Dam.

Toets ingeslagen koers regelmatig aan verloop van de crisis

Uit het onderzoeksrapport blijkt dat het kabinet de coronacrisis de gehele periode als een gezondheidscrisis behandelde. Het belangrijkste doel van het kabinet was het beschikbaar houden van de acute zorg. De bezetting van de ic-bedden gold daarbij als uitgangspunt. Deze was telkens leidend om in te grijpen of maatregelen af te schalen. Naarmate de crisis langer duurde, ontstonden er echter ook andere problemen, zoals postcovid, gezondheidsproblemen door uitgestelde zorg en bredere maatschappelijke problemen. Deze maakten geen onderdeel uit van de oorspronkelijke doelstellingen en drongen zo niet tot de crisisaanpak door. Het kabinet paste de strategie hierop niet aan.

In de loop van de crisis nam ook de druk op zorgmedewerkers toe. Het kabinet pikte signalen van deze zorgmedewerkers onvoldoende op en bleef vertrouwen op hun veerkracht. Juist in een langdurige crisis is dat risicovol. Van Dam: “De Onderzoeksraad beveelt aan om tijdens een langdurige crisis regelmatig te toetsen of de ingeslagen koers nog wel passend is bij het verloop van de crisis. Bepaal steeds of doelstellingen aangepast moeten worden”.

Geef meer inzicht in hoe kabinet tot keuzes komt

De Onderzoeksraad constateert dat de waardendiscussie met de samenleving over de besluitvorming onvoldoende is gevoerd. Hierdoor kwam er geen maatschappelijke dialoog op gang, terwijl de medewerking van de samenleving bij de aanpak van de crisis essentieel is. Ook heeft het kabinet niet helder uitgelegd welke risico’s wel of niet geaccepteerd werden. De Onderzoeksraad beveelt aan om de dilemma’s en keuzes die onder besluiten liggen explicieter te benoemen en het publiek inzicht te geven hoe het kabinet risico’s, waarden en belangen inventariseert en tot keuzes komt. Zo kunnen burgers hun afwegingen en handelen daarop afstemmen en verantwoordelijkheid nemen voor zichzelf en anderen.  

Verbeter samenwerking in data-infrastructuur

Het bestrijden van een pandemie vraagt om een goed zicht op de verspreiding en de gevolgen van het virus en op de impact van de genomen maatregelen. Dit zicht was vooral in het begin van de crisis onvoldoende, omdat de testinfrastructuur, laboratoriumcapaciteit en de data-infrastructuur in Nederland niet waren voorbereid op een pandemie van deze omvang. Gaandeweg kwamen er meer data beschikbaar, maar deze werden niet gemakkelijk gedeeld door betrokken partijen als gevolg van verschillende interpretaties van privacygerelateerde wet- en regelgeving. Het bereiken van overeenstemming over data-uitwisseling kostte veel tijd, terwijl de crisisbestrijding om snelle besluiten vroeg. Om beter voorbereid te zijn op een volgende crisis beveelt de Onderzoeksraad aan om nu al in samenwerking met uitvoeringspartijen de data-infrastructuur op orde te brengen en knelpunten voor het delen van data op te lossen.

Verbreed crisisaanpak tot kabinetsbrede verantwoordelijkheid  

Tijdens de crisis lag het eigenaarschap van de aanpak bij de minister van VWS. Dit lag in de lijn van de benadering die het kabinet hanteerde, namelijk die van een gezondheidscrisis. Daardoor lag de focus van de maatregelen op de epidemiologische en directe gezondheidseffecten, ook toen de crisis zich ontwikkelde tot een brede maatschappelijke crisis. Er was niet altijd voldoende ruimte voor gelijkwaardige inbreng vanuit andere partijen, en dit zorgde ervoor dat de brede en langetermijneffecten van de crisis te weinig aandacht kregen. De OvV beveelt daarom bij een langdurige crisis aan dat de verantwoordelijkheid voor de crisisaanpak kabinetsbreed wordt gedeeld, zodat het integrale karakter van de crisisaanpak onmiskenbaar is.

Professionaliseer scenario-denken bij langdurige crises met landelijke impact

De Onderzoeksraad pleit voor de professionalisering van het scenario-denken bij een grootschalige en langdurige crisis. Zo kan er onder veranderende omstandigheden adequater gereageerd worden. De modellen van het RIVM stonden centraal in de besluitvorming tijdens de crisis. Die modellen waren vooral gericht op de epidemiologische ontwikkeling van het virus en de gezondheidseffecten op korte termijn. Het kabinet koos doorgaans voor het meest waarschijnlijke scenario en stemde daar ook het beleid op af. Naar het oordeel van de OvV is tijdens de crisis te weinig rekening gehouden met verschillende scenario’s en onzekerheden op de langere termijn en op breder terrein, waaronder minder waarschijnlijke scenario’s met mogelijk wel een grote impact.

 

Toezicht op historische zeilvloot nog steeds onvoldoende

Het toezicht op de historische zeilvloot in Nederland, de zogeheten ‘bruine vloot’, is nog steeds onvoldoende. Dat stelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid in een onderzoek naar aanleiding van twee ongevallen in 2022 en eerdere aanbevelingen van de Raad uit 2017. Door de gebreken in het toezicht is de vloot de afgelopen jaren niet aantoonbaar veiliger geworden.

 

In 2022 vonden aan boord van de historische zeilschepen Risico en Wilhelmina twee dodelijke ongevallen plaats. Op beide schepen kwam de giek terecht op passagiers. De Onderzoeksraad voor Veiligheid bracht in 2017 het rapport Mastbreuk Harlingen naar buiten. Na de ongevallen in 2022 besloot de Raad een opvolgingsonderzoek te doen om te zien of de aanbevelingen uit het rapport in 2017 zijn opgevolgd. Er zijn naar aanleiding van die aanbevelingen wel initiatieven genomen om de vloot veiliger te maken, maar het beoogde resultaat blijft volgens de Raad uit.

 

Overheidstoezicht 

Het onderzoek laat zien dat het toezicht nog steeds gebreken kent. Passagiers die aan boord gaan van een historisch zeilschip moeten ervan uit kunnen gaan dat een schip veilig is. Daarvoor is het toezicht vanuit de overheid van groot belang. De Inspectie Leefomgeving en Transport (ILT) houdt toezicht op de historische zeilvloot. In de praktijk wordt de inspectie en certificering uitbesteed aan drie keuringsbureaus. Deze bureaus worden op hun beurt getoetst door de Raad voor Accreditatie (RvA) of ze voldoen aan de juiste normen. Dit toezichtssysteem functioneert nog steeds onvoldoende. Er is veel ruimte voor interpretatie van de wet- en regelgeving, de bureaus zijn door beperkt ingevulde keuringsnormen niet goed uitgerust voor hun taak en schippers en eigenaren worden te weinig op hun verantwoordelijkheid aangesproken. De ILT vult volgens de Onderzoeksraad het toezicht beperkt in en kent hier ook te weinig prioriteit aan toe. Hierdoor kan de ILT niet haar verantwoordelijkheid waarmaken en garanderen dat de veiligheidscertificaten die keuringsbureaus afgeven ook aan de juiste kwaliteitseisen voldoen. Door dit gebrekkige toezicht kunnen schippers en eigenaren die wél de veiligheid aan boord van hun schip op orde hebben, niet aan consumenten tonen dat dit daadwerkelijk het geval is.

 

Deskundigheid

 De Onderzoeksraad ziet dat de branchevereniging BBZ in de afgelopen jaren, in samenwerking met een aantal schippers, eigenaren en andere partijen, goede initiatieven heeft genomen om de veiligheid te verbeteren. Maar ondanks die inspanningen om de professionaliteit en het veiligheidsbewustzijn te verbeteren, bestaat er nog een groot verschil in kennis en deskundigheid tussen de diverse schippers en eigenaren. Dat onderscheid in professionaliteit zorgt voor veiligheidsrisico’s. Schippers die de veiligheid al hoog in het vaandel hebben staan verdienen volgens de Raad erkenning en ondersteuning van de ILT, keuringsbureaus en de branchevereniging. Initiatieven zoals het uitwisselen van praktische veiligheidskennis door de verschillende organisaties moeten daarom meer gestimuleerd en ondersteund worden.