News

The latest news from the Dutch Safety Board (Dutch)

Vaarroutes ten noorden van Waddengebied zijn risicovol

25 juni 2020

Het Waddengebied moet beter beschermd worden tegen containerverlies op de vaarroutes die de eilanden noordelijk passeren. Uit onderzoek van de Onderzoeksraad voor Veiligheid blijkt dat de vaarroutes boven de Waddeneilanden bij noordwesterstorm zeer risicovol zijn voor grote, brede containerschepen. De Onderzoeksraad concludeert dat, gezien de waarde van het Waddengebied, het ongewenst is dat deze containerschepen bij noordwesterstorm de zuidelijke route langs de Waddenkust kiezen.

MSC ZOE

Aanleiding voor dit onderzoek is het containerverlies van het schip de MSC ZOE ten noorden van de Waddeneilanden in januari 2019. In de nacht van 1 op 2 januari 2019 is de MSC ZOE met ruim 8.000 containers onderweg van Sines, Portugal naar Bremerhaven in Duitsland. Ten noorden van de Nederlandse Waddeneilanden komt de MSC ZOE in zwaar weer terecht. Het schip verliest 342 containers en daarmee komt drie miljoen kilo aan lading in zee. De lading bestaat uit allerlei artikelen en verpakkingsmaterialen dat de daarop volgende dagen aanspoelt op de kusten van de Waddeneilanden. Dit voorval is aanleiding voor twee onderzoeken. Onder leiding van Panama onderzoekt de Onderzoeksraad voor Veiligheid samen met Duitsland de toedracht van het voorval. Daarnaast start de Onderzoeksraad een eigen onderzoek naar de risico’s op vaarroutes ten noorden van de Waddeneilanden. Uit het onderzoek naar de toedracht blijkt dat de MSC ZOE op zes punten lading is verloren. De belangrijkste oorzaak hiervan zijn de extreme krachten die op het schip en de sjorsystemen ontstonden door de combinatie van de noordwesterstorm en specifieke omstandigheden op deze vaarroute.

Vaarroute

Boven de Waddeneilanden bevinden zich twee internationale vaarroutes, een noordelijke en zuidelijke. Het samenspel van een aantal fenomenen zorgt ervoor dat er op zowel de zuidelijke als op de noordelijke vaarroute risico’s zijn voor het verlies van containers. Bij stormachtige noordwestenwind krijgen schepen te maken met hoge dwarsscheepse golven. Hierdoor maken grote, brede containerschepen extreme slingerbewegingen. Ook bestaat er op de relatief ondiepe zuidelijke vaarroute kans op bodemcontact door de combinatie van verticale en horizontale scheepsbewegingen. Daarnaast kunnen golven tegen het schip slaan en kan zeewater met hoge snelheid langs de zijkant van het schip omhoog tegen containers spuiten. Deze fenomenen, al dan niet in combinatie met elkaar, veroorzaken extreme krachten op het schip, de containers en de sjorsystemen waarmee de containers zijn bevestigd. Hierdoor kunnen containers losraken en overboord slaan.

Aanbevelingen

De Onderzoeksraad constateert dat er een grote kans is dat een dergelijk incident opnieuw kan plaatsvinden. Jeroen Dijsselbloem, voorzitter van de Onderzoeksraad voor Veiligheid: “De vaarroutes bij het Waddengebied zijn risicovol bij noordwesterstorm, met name voor grote, brede containerschepen. Het verlies van containers zorgt voor vervuiling van het Waddengebied en moet worden voorkomen. Het Waddengebied is daarbij een internationaal erkend natuurgebied, om dit werelderfgoed te beschermen zou het voorzorgsprincipe leidend moeten zijn.”

Om het Waddengebied beter te beschermen zou gebruik van de zuidelijke vaarroute moeten worden beperkt bij noordwesterstorm. Eén van de aanbevelingen van de Onderzoeksraad is aan de minister van Infrastructuur en Waterstaat om hierover internationaal afspraken over te maken. Nederland kan, samen met de Waddenzeelanden Denemarken en Duitsland, het voorstel om beperkingen op de zuidelijke vaarroute in te stellen, inbrengen bij de IMO (International Maritime Organization). Naast de internationale afspraken kan Nederlandse Kustwacht een actievere rol krijgen in het begeleiden van containerschepen op deze vaarroutes. Hiervoor zou de minister van Infrastructuur en Waterstaat de Kustwacht de bevoegdheden en middelen moeten uitbreiden.

Ook doet de Onderzoeksraad een aanbeveling aan de containerscheepvaart. De containerschepen worden steeds groter en daarmee stabieler. Dit heeft risico’s bij omstandigheden waar wind, hoge golven en ondiep water voor grote slingerbewegingen van het schip zorgen, zoals bij het de zuidelijke vaarroute boven de Waddeneilanden. Internationaal moeten afspraken worden gemaakt over de technische standaard van het sjormateriaal aan boord van containerschepen. Dit moet bestand zijn tegen de omstandigheden zoals die zich voordeden bij de MSC ZOE.

Het volledige onderzoeksrapport over de vaarroutes, de bijbehorende animatie en het internationale toedrachtsrapport zijn te vinden op www.onderzoeksraad.nl

 

Rotterdamse haven moet beter voorbereid zijn op risico grootschalige olielekkage

De Rotterdamse haven telt zeer veel vaarbewegingen, waaronder van zeeschepen met enkelwandige brandstoftanks gevuld met ruwe stookolie. Om te voorkomen dat deze tanks lek kunnen slaan, zijn aanvullende maatregelen nodig. Door het beter benutten van de haveninfrastructuur voor dergelijke schepen en zorgvuldige begeleiding door sleepboten moet de haven zich maximaal inzetten om grootschalige lekkages in de toekomst te voorkomen. Dit stelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het vandaag gepubliceerde rapport over de olielekkage in de haven op 23 juni 2018. Op die dag kwam de chemicaliëntanker Bow Jubail in aanvaring met een steiger. De enkelwandige brandstoftank werd daarbij doorboord, waardoor ruim 200 ton ruwe stookolie in het water terecht kwam. De uitstroom bleek lastig te bestrijden en leidde tot serieuze milieuschade.

De aanvaring maakt duidelijk dat een grootschalige lekkage ingrijpende gevolgen heeft. Ondanks dat de oliebestrijdingsoperatie snel op gang kwam, mondde de lekkage in korte tijd uit in serieuze milieuschade. De honderden besmeurde vogels vormden hiervan een zichtbaar bewijs. Een ‘shutdown’ van bedrijven in de haven werd voorbereid, wat aanzienlijke economische en milieutechnische gevolgen zou hebben gehad. Dit kon uiteindelijk worden voorkomen.

Verspreiding via diepere waterlagen

Enkele minuten na de aanvaring kwam de crisisbeheersing op gang. Het Havenbedrijf Rotterdam, Rijkswaterstaat en de Veiligheidsregio Rotterdam-Rijnmond hebben met veel inzet gewerkt aan de beheersing van de gevolgen van de olielekkage. Tegelijkertijd werd zichtbaar dat zij onvoldoende waren voorbereid op een calamiteit van deze omvang.

Er werd gehandeld conform bekende scenario’s, onder andere door de olie in te dammen met drijvende schermen. Er werd geen rekening gehouden met het scenario van olie die zich vermengt met het havenwater en zo in diepere waterlagen terecht komt. De dichtheid en specifieke samenstelling van de olie die uit de Bow Jubail stroomde, gecombineerd met de snelheid van de uitstroom, maakte dat het zich onder het wateroppervlak verder kon verspreiden. Essentiële informatie ontbrak bovendien, waardoor de oliebestrijders onvoldoende zicht hadden op het tempo waarmee de olie zich verspreidde. De olie raakte letterlijk uit het zicht.

Op het moment dat ver op de Oude Maas olie werd gesignaleerd, werd de focus verlegd van oliebestrijding naar olieruiming. Hoewel ook deze operatie snel op gang kwam, bleek het beschikbare materieel onvoldoende voor een lekkage van deze omvang. Het inzetten van extra opruimcapaciteit via Rijkswaterstaat kostte veel tijd.

Inzetten op voorkomen lekkages

De Raad beveelt de Rotterdamse haven aan om met aanvullende maatregelen maximaal in te zetten op het voorkomen van grootschalige lekkages. Wanneer vooraf bekend is dat zeeschepen met enkelwandige brandstoftanks de haven aandoen, kan rekening worden gehouden met de aanlegplaats, ondersteuning door specifieke sleepboten en de waterstand. Tevens kan de haven het voortouw nemen in het opstellen van veiligheidseisen die aan zeeschepen met enkelwandige brandstoftanks worden gesteld. Ten slotte beveelt de Raad de minister van Infrastructuur en Waterstaat aan om het eerder uitfaseren van deze schepen internationaal op de agenda te zetten.

Omdat ook aanvullende maatregelen niet geheel kunnen voorkomen dat een grootschalige lekkage opnieuw plaatsvindt, blijft samenwerking tussen partijen noodzakelijk. Formele afspraken moeten daarom worden verbeterd. Ook de gezamenlijke voorbereiding op calamiteiten en het oefenen met verschillende scenario’s kan worden geïntensiveerd.

Na de aanvaring zijn een aantal betrokken partijen zelf actief aan de slag gegaan om te leren van het voorval. De Raad is positief over de verbeterpunten die tijdens dit ‘eerste orde leren’ zijn geïdentificeerd. Met het vandaag gepubliceerde rapport en de aanbevelingen wil de Onderzoeksraad het leren dat reeds in gang is gezet een stap verder brengen om zo maximale veiligheidswinst te boeken.  

 

Patiëntveiligheid onder druk bij ICT-uitval in ziekenhuizen

13.02.2020 - De risico’s van ICT-uitval in ziekenhuizen moeten beter in beeld worden gebracht. Voor het leveren van goede zorg zijn ziekenhuizen steeds meer afhankelijk van het goed functioneren van de ICT. Die afhankelijkheid kan leiden tot onveilige situaties voor de patiënt, zoals het stellen van een verkeerde diagnose op basis van onvolledige informatie. Dat blijkt uit het rapport ‘Patiëntveiligheid bij ICT-uitval in ziekenhuizen’ dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. De Raad geeft aanknopingspunten aan ziekenhuizen om de risico’s die uitval van ICT met zich meebrengt voor de zorg aan patiënten, adequaat te beheersen.

In 2018 vonden in verschillende ziekenhuizen meerdere ICT-storingen plaats die impact hadden op de zorg. Zo hadden artsen geen toegang meer tot patiëntendossiers en moest belangrijke informatie, zoals laboratoriumuitslagen, handmatig vastgelegd en telefonisch doorgegeven worden. Dit leidde tot veel vertraging en de kans op het maken van fouten werd veel groter. Ziekenhuizen stelden behandelingen uit, verplaatsten patiënten of kondigden een opnamestop af. Deze voorvallen waren voor de Raad aanleiding om een onderzoek te starten naar de veiligheid van patiënten tijdens uitval van ICT in ziekenhuizen.  

Afhankelijk van ICT

Ziekenhuizen zijn voor het leveren van goede zorg steeds meer afhankelijk van het goed functioneren van ICT. Veel processen in het ziekenhuis zijn gedigitaliseerd waardoor het leveren van goede zorg zonder ICT bijna niet meer mogelijk is. Eén defect onderdeel of verkeerde netwerkinstelling kan de primaire zorgprocessen in een ziekenhuis uren- of zelfs dagenlang stilleggen. De kwaliteit en veiligheid van de zorg voor patiënten kan hierbij in het geding komen. Door de toenemende afhankelijkheid van ICT is het van belang dat de ziekenhuissector de digitale weerbaarheid op orde brengt.

Patiëntveiligheid

De Onderzoeksraad onderscheidt meerdere manieren waarop ICT-uitval tot schade aan patiënten kan leiden. Eén van die manieren is de beschikbaarheid van patiëntinformatie. In alle onderzochte ziekenhuizen was de patiëntinformatie gedigitaliseerd in een informatiesysteem. Als dit systeem door een storing uitvalt, heeft ziekenhuispersoneel geen toegang meer tot actuele informatie en moet dan handelen op basis van klinische verschijnselen, het eigen geheugen of de informatie die een patiënt geeft. Voor het vaststellen van een diagnose of het beslissen over een behandeling brengt dit als risico met zich mee dat niet alle relevante informatie wordt gebruikt. Dit kan leiden tot niet optimale besluiten en daarbij horende risico’s voor de patiëntveiligheid.

Tijdens de ICT-storingen in de onderzochte ziekenhuizen was er veel aandacht voor de veiligheid van de patiënt, maar na afloop is nauwelijks nagegaan wat de gevolgen zijn geweest. Er moet meer aandacht besteed worden aan risicovolle situaties, óók als dat niet heeft geleid tot schade of letsel, juist om daar in de toekomst van te leren. In de toekomst moeten daar beheersmaatregelen voor getroffen worden.

Aanbevelingen

Door digitalisering in de zorg, is de zorg voor patiënten afhankelijk geworden van de ICT-systemen binnen een ziekenhuis. Wanneer ICT-voorzieningen goed functioneren, hebben patiënten en ziekenhuispersoneel daar baat bij, maar bij uitval komen deze voordelen te vervallen en worden risico’s voor de patiënt ge(her)ïntroduceerd. Ziekenhuizen zijn zich bewust van de afhankelijkheid van ICT-systemen, maar minder voorbereid op uitval. Omdat de risico’s op ICT-uitval als gevolg van de complexiteit van ICT-systemen echter deels onvoorspelbaar zijn, is ook aandacht voor het bestrijden en beheersen van de gevolgen van ICT-uitval van belang. Dat vraagt van de ziekenhuizen dat zij de afhankelijkheden van ICT in de zorgprocessen beter inzichtelijk krijgen. Op basis daarvan kunnen zij passende beheersmaatregelen treffen, die artsen en verpleegkundigen in staat stellen om de zorgverlening zo goed mogelijk te kunnen continueren bij uitval van ICT. Ook het houden van oefeningen en het periodiek testen van ICT-systemen draagt bij aan een betere voorbereiding op uitval van ICT.

 

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina met het rapport en de aanbevelingen.

Patiëntveiligheid ondergeschikt bij ziekenhuisfaillissement

19.12.2019 - Het Nederlands zorgstelsel biedt geen waarborgen voor een gecontroleerd faillissement van een ziekenhuis. Mede hierdoor verliep het faillissement van MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen chaotisch en ongecontroleerd. De veiligheid van de patiënten was daarbij in het geding. Dat blijkt uit het rapport ‘Faillissement MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen – risico’s voor de patiëntveiligheid’ dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. Omdat ziekenhuizen een maatschappelijke functie hebben en lopende behandelingen niet direct beëindigd kunnen worden, vergt een faillissement van een ziekenhuis een andere aanpak dan gebruikelijk. Daarom beveelt de Raad aan om de zorgplicht en het faillissementsrecht aan te passen zodat het belang van patiëntveiligheid voorop komt te staan.

Het faillissement van MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen leidde tot vertragingen en terugval in behandeltrajecten van duizenden patiënten. Ook werden operaties afgezegd, waren medicijnen niet beschikbaar, werden patiënten naar verkeerde ziekenhuizen gestuurd of ontbraken actuele medische gegevens. Omdat niet duidelijk was welke faciliteiten of specialisten beschikbaar waren in het geval van complicaties bij een medische ingreep, konden artsen niet weloverwogen besluiten over medische ingrepen. Desondanks zijn er bij de Onderzoeksraad geen ernstige ongevallen bekend als gevolg van de faillissementen. Dit is mede te danken aan inzet en veerkracht van het ziekenhuispersoneel.

Zorgplicht

In Nederland hebben zorgverzekeraars de plicht om verzekerden te voorzien van passende en toegankelijke zorg in de regio. Hiervoor kopen zorgverzekeraars onder andere zorg in bij ziekenhuizen. Voorafgaand aan de faillissementen wezen diverse partijen de zorgverzekeraar - die als representant optrad voor alle zorgverzekeraars in de regio - op deze zorgplicht. In aanloop naar de faillissementen heeft de zorgverzekeraar hieraan invulling gegeven door de capaciteit van omliggende ziekenhuizen in te schatten en concludeerde daarop dat dit voldoende was. Toezichthouder NZa kon zich vinden in deze invulling van de zorgplicht. Dat hiermee lopende behandeltrajecten voor duizenden patiënten onderbroken of vertraagd werden, bleef buiten beschouwing. 

Chaotische afbouw

Toen de financiële situatie van MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen kritiek bleek en salarissen niet meer betaald konden worden, ging de zorgverzekeraar niet in op een financieringsverzoek voor een gefaseerde afbouw. In de daaropvolgende fases van surseance en faillissement moest de zorg abrupt worden afgebouwd en overgedragen: een situatie waar niemand zich op had voorbereid en die chaotisch verliep. In beide ziekenhuizen ontbraken operationele draaiboeken en waren zorgaanbieders in de regio niet voorbereid op de overname van patiënten. Het personeel verkeerde in onzekerheid over hun baan en inkomen en was aangeslagen door het faillissement van hun ziekenhuis. Zij waren echter nog wel verantwoordelijk voor het verlenen van goede zorg. Dit terwijl de omstandigheden lastig waren: het was niet duidelijk wie welke taak had en er was een gebrek aan materialen en medische faciliteiten.  

Dynamiek

Rondom een faillissement ontstaat vaak een dynamiek waarbij partijen zich strategisch opstellen om hun belangen zo goed mogelijk te behartigen. Zo bleek de overdracht van poliklinische patiënten van MC Slotervaart een strategische aangelegenheid voor de medische staf, de curator en de zorgverzekeraar. De mogelijkheid van een doorstart en de afbouw en overdracht van zorg brachten tegengestelde belangen met zich mee. Mede hierdoor duurde de overdracht van poliklinische patiënten lang. De curatoren van MC Slotervaart en MC IJsselmeerziekenhuizen waren verantwoordelijk voor de afbouw van zorg en hebben zich ingezet voor de patiënten. Tegelijkertijd hadden de curatoren de wettelijke taak om het ziekenhuis te liquideren en daarbij zoveel mogelijk geld te verzamelen voor de schuldeisers. Het faillissementsrecht voorziet echter niet in een garantie dat de curator het belang van patiënten en patiëntveiligheid boven het belang van de schuldeisers plaatst. Dit kan de veilige afwikkeling van een toekomstig ziekenhuisfaillissement belemmeren. 

Aanbevelingen

In het Nederlandse zorgstelsel kunnen ziekenhuizen failliet gaan. Het is echter niet gewaarborgd dat dit op een verantwoorde en veilige manier gebeurt. Daarom beveelt de Onderzoeksraad voor Veiligheid de minister voor Medische Zorg en Sport aan om te zorgen dat te allen tijde een ziekenhuisfaillissement gecontroleerd plaatsvindt door de zorgplicht voor zorgverzekeraars te herijken waardoor de individuele zorg en behandelingen van patiënten gegarandeerd zijn. Daarnaast beveelt de Raad aan dat de zorgverzekeraars collectief garant moeten staan om in het geval van een ziekenhuisfaillissement gecontroleerde afbouw van zorg te bekostigen. Aan de minister van Rechtsbescherming beveelt de Raad een aanpassing van het faillissementsrecht aan door voorafgaand aan een (mogelijk) ziekenhuisfaillissement een periode van stil bewind te verplichten om voor een gecontroleerde afwikkeling te zorgen. Daarnaast moeten curatoren de wettelijke taak krijgen om patiëntveiligheid voorop te stellen.

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina met het rapport, de aanbevelingen en de tijdlijn.