News

The latest news from the Dutch Safety Board (Dutch)

More attention devoted to overflying conflict zones

Worldwide, airlines are handling the risks associated with overflying conflict zones more deliberately. Thus concludes the report ‘Flying over conflict zones – follow-up recommendations MH17 Crash investigation’ that was published by the Dutch Safety Board today. Since the crash, the issue has been incorporated into the international Standards and Recommended Practices, manuals and management systems of aviation organisations, including the ICAO and IATA. Manuals have been published that devote specific attention to overflying conflict zones. In addition, more and more accurate information on conflict zones is now available for States and airlines to incorporate into their risk assessment operations.

Flying over conflict zones is a current risk on a global scale. On 17 July 2014, Flight MH17 crashed  in eastern Ukraine caused by the detonation of a 9N314M warhead launched from a Buk surface- to –air missile system. The Dutch Safety Board investigated both the cause of the crash and the question as to why the aircraft was flying over a conflict zone. In its final report published on October 2015, the Dutch Safety Board formulated eleven recommendations to enable stakeholders worldwide to manage the risks as effectively as possible. In the investigation published today, the Board discusses the changes implemented by the stakeholders since the crash of flight MH17. The follow-up investigation does not reflect on the cause and circumstances of the crash.

Aviation safety

The investigation shows that a range of measures has been implemented.  However, the effect on flight safety is difficult to measure. States and airlines around the world are aware of the issue at stake and devote more attention to it. Stakeholders no longer assume that open airspace over a conflict zone actually guarantees safe passage. Airlines are taking a more structured approach to analysing the risks and uncertainties, scaling up to a higher risk level at an earlier stage. Some airlines state that they now decide more quickly to refrain from overflying specific areas if no clear information relating to such areas is available.

Information on conflict zones

Progress has also been made on sharing threat-related information. For instance, the European Commission now organises meetings with representatives of EU member states and relevant EU bodies to analyse, on the basis of consolidated information from the intelligence services, the risk levels for overflying specific areas. Areas classified as ‘high-risk zones’ during the meeting are listed in a ‘Conflict Zone Information Bulletin’ that is published by EASA and made available to airlines and passengers worldwide. ‘Rapid Alerts’ can be deployed to instantly share information about suddenly escalating situations. This is how the EU member states collaborate to provide more adequate insight into the risks on a global scale.

In the Netherlands, a special agreement has been established that ensures the exchange of threat information between the Dutch government and Dutch airlines. There are meetings to discuss non-public threat information. These activities have resulted in a network, which ensures that information can be exchanged quickly in urgent cases, too. Moreover, Dutch airlines can turn to a dedicated information desk established by the Dutch intelligence services if they have specific questions.

Risk assessment

Airlines around the world have stated that they have become more aware of the risks of overflying conflict zones since the crash of flight MH17. Many airlines now make a more active effort to gather accurate information and are more willing to share it with other airlines. There are States, such as the United States, United Kingdom, France and Germany, that provide information and/or advice to national airlines, or even impose a ban on overflying specific conflict zones. That information is published to make it accessible to other airlines as well. In combination with the EASA bulletins and any information provided by (commercial) agencies, airlines now have access to more and generally more accurate information for their risk assessment operations.

The study does not yield a uniform overview of the performance of such risk assessments and their outcomes. The method, information position, country of origin, and extent to which risks are considered acceptable vary between airlines. It follows that the resulting decision may also vary between individual airlines, ranging from cruising altitudes to the actual decision whether or not to overfly specific areas. Furthermore airlines do not provide adequate information about the chosen flight routes. The Dutch Safety Board is aware that publishing details on flight routes does not come easy because of the sensitivity of the information and the complexity of considerations. However, airlines could and should search for a way to justify the decisions they make.

Areas of concern

The follow-up  investigation shows that important steps have been taken in recent years to control the risks associated with flying over conflict zones more effectively. It is essential for changes already implemented to be consolidated and for stakeholders to carry through with the subsequent steps they have announced. However, there are still issues that need to be addressed by nations and airlines. The investigators found that very few changes relating to airspace management by nations dealing with armed conflict within their territories have been made. Also, airlines require more detailed and complex information to perform adequate risk assessments. Information on suddenly escalating and/or new conflicts is another area of continued concern. In this context, the willingness and trust to actively inform other parties about (potential) threats are vital, something that does not come naturally in every region of the world.

Betonwapening parkeergarage niet aangepast op afwijkend ontwerp

De parkeergarage bij Eindhoven Airport is vorig jaar ingestort doordat de vloerplaten anders werden toegepast dan gebruikelijk is, zonder dat is nagedacht over de consequenties. Als gevolg daarvan was de wapening ter hoogte van de naden van de vloer te kort. Dat staat in het rapport ‘Bouwen aan constructieve veiligheid – Lessen uit instorting parkeergebouw Eindhoven Airport’, dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. De Raad constateert dat de bouwsector er nog steeds niet in slaagt om veiligheidsrisico’s van bouwprojecten structureel goed te beheersen.

Oorzaak van de instorting

Op 27 mei 2017 stortte een deel van de parkeergarage bij Eindhoven Airport in. Het gebouw was bijna gereed en zou een maand later in gebruik worden genomen. Uit het onderzoek van de Raad blijkt dat de vloerplaten anders zijn gelegd dan gebruikelijk. Door de keuze in het ontwerp om de vloerplaten een kwartslag te draaien, kwamen de naden tussen de platen te liggen op de plek waar de vloer het meeste doorbuigt. Hierdoor ontstond een kwetsbaar vloerontwerp en had extra aandacht besteed moeten worden aan het ontwerp van de plaatnaden tussen de vloerplaten. Dit gebeurde echter niet, waardoor de koppelwapening te kort werd uitgevoerd. De hoge temperatuur op 27 mei zorgde voor extra belasting van de vloer waardoor die instortte. Daarnaast blijkt dat betrokken partijen signalen, die wezen op een constructief veiligheidstekort, onvoldoende hebben opgevolgd. Het gaat onder meer om scheurvorming in de vloeren en waterplassen op de vloer.

Beperkt lerend vermogen in de bouwsector

De afgelopen jaren heeft de Onderzoeksraad meerdere onderzoeken verricht naar ongevallen in de bouw, waaronder de ingestorte betonvloer in de B-Tower in Rotterdam (2010), het ingestorte dak van het Grolsch Vestestadion (2011) en het hijsongeval in Alphen aan den Rijn (2015). De Raad constateert dat de bevindingen uit deze onderzoeken niet hebben geleid tot verbeteringen en dat partijen de schuld te gemakkelijk bij een ander leggen. De sector beschouwt elk bouwwerk – en daarmee ook elk incident – als uniek. Hierdoor leert de sector onvoldoende van ongevallen. De bouwsector heeft nog niet bewezen toegerust te zijn op een grotere verantwoordelijkheid, terwijl het voorliggende ‘Wetsvoorstel kwaliteitsborging voor het bouwen’ daar wel van uit gaat. Het is veelzeggend dat na het instorten van de parkeergarage discussie ontstond over constructieve veiligheid van tientallen andere gebouwen in Nederland met een soortgelijk legplan. Het is volgens de Raad dan ook van belang dat de bouwsector zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid neemt om een verbeterslag te maken.

Diffuse verantwoordelijkheidsverdeling

Net als in de eerdere bouwonderzoeken van de Raad, blijkt bij de ingestorte parkeergarage in Eindhoven sprake van onduidelijkheid over verantwoordelijkheden. Het ontbrak aan een centrale partij die zicht had op de risico’s van het gehele bouwproces. Uit de analyse van de Raad blijkt dat in alle fasen van het bouwproces in Eindhoven de gezamenlijke aandacht voor veiligheid onvoldoende was. Al in eerdere onderzoeken wees de Raad op de noodzaak van het organiseren van procesverantwoordelijkheid. Desondanks is de gezamenlijke risicobeheersing van bouwprojecten nog niet op orde en blijven risico’s en kwetsbaarheden onopgemerkt.

Focus op laagste prijs

Uit onderzoeken van de Raad blijkt dat de laagste prijs vaak leidend is en risico’s onvoldoende doorgrond worden. Dit gaat ten koste van de kwaliteit en veiligheid. Wanneer de opdrachtgever veiligheid zwaarder laat meewegen in de aanbesteding, kan flinke veiligheidswinst geboekt worden.

Bestaande bouw

Uit het onderzoek blijkt dat de instorting van de parkeergarage het gevolg was van een ontwerpkeuze waarvan de consequenties niet goed zijn doordacht. Een gebouw met soortgelijke vloeren is niet per definitie onveilig, zolang het ontwerp van de desbetreffende vloer maar goed is doordacht. De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties heeft op basis van eerder onderzoek naar de instorting opgeroepen gebouwen met zogeheten breedplaatvloeren te controleren. Een aantal gebouwen werd uit voorzorg ontruimd en gesloten. Naar verwachting zijn naar aanleiding van de oproep van de minister de gebouwen in kaart gebracht waar mogelijk een risico aanwezig is. Met de bevindingen van de Raad dient de focus bij de vervolgcontrole van deze gebouwen gericht te worden op het ontwerp van de vloer en de detaillering van de plaatnaden, voor zover bij de eerdere controles niet al naar deze elementen is gekeken.

Aanbevelingen

Gezamenlijke aandacht voor veiligheid is niet vanzelfsprekend in de bouwsector. De Raad doet daarom drie aanbevelingen die moeten zorgen voor betere afspraken over veiligheid in de bouw. Allereerst beveelt de Raad aan de kerngroep Governance Code Veiligheid in de Bouw aan om de code uit te breiden en minder vrijblijvend te maken. Verder beveelt de Raad aan dat de leden van het Opdrachtgeversforum in de bouw en Bouwend Nederland afspraken maken over een heldere verantwoordelijkheidsverdeling en coördinatie. In de bouwsector verwacht de Raad tot slot een gedegen toepassing van de leer van mechanica en de daarbij behorende schematiseringen. Voor de Vereniging Nederlandse Constructeurs is een taak weggelegd om met haar achterban professionele tegenspraak te organiseren.

Aantal doden op overwegen moet omlaag

De Onderzoeksraad voor Veiligheid vindt het onacceptabel dat er jaarlijks gemiddeld elf mensen om het leven komen bij een overwegongeval op het spoor. De Raad vindt dat het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat meer aandacht moet hebben voor overwegveiligheid. Dat schrijft de Onderzoeksraad voor Veiligheid in het rapport Overwegveiligheid – Een risicovolle kruising van belangen. Uit het onderzoek blijkt dat verantwoordelijkheden niet helder belegd zijn. Daarnaast is het opvallend dat het merendeel van het budget wordt besteed aan slechts een beperkt aantal overwegen.

Eind 2016 en begin 2017 vonden drie ernstige overwegongevallen plaats in Winsum, Harlingen en Wouw. Deze drie ongevallen waren voor de Onderzoeksraad aanleiding om onderzoek te doen naar zowel beveiligde als onbeveiligde overwegen. Hierbij is gekeken naar het beveiligingsniveau van overwegen, de visie op overwegveiligheid en het leren van eerdere voorvallen op het spoor.

Minder aandacht

Binnen Europa is Nederland het enige land met veel treinverkeer en een groot aantal overwegen; een combinatie die niet goed samengaat. De intensiteit op het spoor en van het wegverkeer neemt bovendien toe, waardoor de kans op ongevallen vergroot. Gezien de situatie op het Nederlandse spoor moet de staatssecretaris meer ambitie tonen om het aantal overwegongevallen verder terug te dringen. De afgelopen 15 jaar verbeterde de overwegveiligheid weliswaar, maar die ontwikkeling stagneert. Het blijkt dat het ministerie van Infrastructuur en Waterstaat sinds 2010 geen concrete doelstellingen meer heeft voor het terugdringen van het aantal overwegslachtoffers.

Ruimte voor verbetering

De meeste ongelukken gebeuren op beveiligde overwegen; het merendeel van alle spoorwegovergangen. Het aantal slachtoffers is terug te brengen door beveiligde overwegen te voorzien van extra veiligheidsvoorzieningen zoals het plaatsen van spoorbomen die de gehele weg afsluiten. In het Verenigd Koninkrijk en Zwitserland zijn extra maatregelen getroffen en vallen minder slachtoffers. Dit maakt duidelijk dat er nog ruimte is voor verbetering.

De Raad vindt onbeveiligde overwegen met de huidige hoge treinsnelheden ontoelaatbaar. Deze overwegen moeten zo snel mogelijk worden beveiligd of opgeheven. Overwegongevallen worden volgens de Raad te gemakkelijk toegeschreven aan roekeloosheid van weggebruikers, terwijl bij het merendeel geen sprake is van bewust roekeloos gedrag. Partijen kunnen veel verbetering realiseren door te leren van ongevallen.

Verantwoordelijkheid

De Raad heeft gekeken welke partijen betrokken zijn bij overwegveiligheid en hoe verantwoordelijkheden zijn verdeeld. Deze zijn versnipperd over meerdere partijen en niemand is verantwoordelijk is voor het geheel. Het ligt voor de hand deze verantwoordelijkheid te beleggen bij het ministerie aangezien de staatssecretaris eindverantwoordelijk is voor de veiligheid op het spoor én de overwegen. De verantwoordelijkheid van ProRail is onduidelijk omdat aan de spoorbeheerder geen concrete eisen worden gesteld voor overwegveiligheid. Lokale overheden hebben als wegbeheerder formeel geen verantwoordelijkheid, maar moeten van het ministerie financieel wel bijdragen aan maatregelen. Dit alles staat een snelle aanpak van de gevaarlijke situaties in de weg.

Aanbevelingen

Een verdere daling van het aantal overwegslachtoffers is noodzakelijk en haalbaar. Op lange termijn is het zelfs mogelijk dat er geen overwegongevallen meer gebeuren. De Raad doet daarom drie aanbevelingen aan de staatssecretaris van Infrastructuur en Waterstaat. Allereerst beveelt de Raad aan om binnen een half jaar de huidige overwegprogramma’s samen te voegen tot een overkoepelend overwegenbeleid. Binnen tien jaar moet met dit beleid het aantal overwegongevallen en dodelijke slachtoffers worden gehalveerd. Verder beveelt de Raad aan om het overwegbeleid mede te baseren op zinvol gebleken maatregelen uit andere landen en gedegen ongevalsonderzoek na een ongeval. Tot slot beveelt de Raad aan om wettelijk vast te leggen wie welke verantwoordelijkheid en kosten draagt voor overwegveiligheid.

Meer samenwerking nodig voor veilig Chemelot

De groeiambities van het Limburgse industriecomplex Chemelot vereisen een hoger veiligheidsniveau. Ook de ligging dichtbij verschillende woonwijken en het grote aantal aanwezigen op de Campus zijn aanleiding om meer ambities te tonen op het vlak van veiligheid. Voldoen aan wet- en regelgeving is op zich een juist uitgangspunt, maar zeker bij groei moet voortdurend gestreefd worden naar het verbeteren van de veiligheid.  Om dit te bereiken, moeten partijen op Chemelot de bestaande samenwerking beter benutten. Dit blijkt uit het rapport  ‘Chemie in samenwerking – veiligheid op het industriecomplex Chemelot’ dat vandaag door de Onderzoeksraad is gepubliceerd.

Chemelot in Limburg is een van de zes chemische clusters in Nederland. Het complex met 150 bedrijven bestaat uit een industrieel park waarop grootschalig gewerkt wordt met gevaarlijke stoffen en een onderzoeks- en onderwijscampus waar gemiddeld 2.500 onderzoekers en studenten verblijven. Het terrein ligt vlakbij verschillende woonwijken van de gemeenten Sittard-Geleen, Stein en Beek. Bijzonder aan Chemelot is dat alle bedrijven en instellingen op het terrein onder één overkoepelende omgevingsvergunning vallen.

Ernstige ongevallen

In 2016 zijn er vier voorvallen geweest op het terrein: drie ernstige emissies van gevaarlijke stoffen en een ongeval met dodelijke afloop. De Onderzoeksraad voor Veiligheid heeft onderzoek gedaan om te achterhalen hoe partijen op Chemelot de veiligheid beheersen en welke tekortkomingen en kwetsbaarheden er zijn. Uit het onderzoek bleek dat de procesveiligheid tekortschoot. Inspectie en onderhoud waren niet altijd op orde, werkinstructies werden niet nageleefd en mogelijke risico’s werden niet geïdentificeerd.  Ook de leeftijd van de installaties speelt een rol. De meerderheid van de fabrieken op Chemelot is ontworpen in de jaren ’60 en ’70 van de vorige eeuw. Er vinden onderhoud en inspecties plaats, maar er is te weinig aandacht voor het systematisch verbeteren van de fabrieken naar de huidige inzichten. In veel installaties ontbreekt bijvoorbeeld het zicht op de omstandigheden van het productieproces, terwijl dit technisch wel mogelijk is.  
 
Overkoepelende visie ontbreekt

Het werken met gevaarlijke stoffen brengt risico’s met zich mee, zeker wanneer meerdere van zogeheten Brzo-bedrijven op één terrein gevestigd zijn. De risico’s worden nu per bedrijf beheerst, waarbij de aanpak gericht is om te voldoen aan wet- en regelgeving. Een overkoepelende visie op veiligheid van Chemelot als geheel ontbreekt. De Onderzoeksraad concludeert dat de bestaande samenwerkingsverbanden beter benut moeten worden om de veiligheid structureel te verbeteren.

In 2016 hebben de bedrijven op Chemelot de ambitie geuit om verder te groeien en de meest competitieve en duurzame chemie- en materialensite van West-Europa te worden. Vanwege het grote aantal mensen op het terrein en de ligging nabij stedelijke bebouwing acht de Raad hiervoor een hoog veiligheidsniveau noodzakelijk. De Raad beveelt betrokken partijen daarom aan om ambitieuze veiligheidsdoelen te formuleren en deze onderdeel te maken van de ‘visie Chemelot 2025’. Hierbij is het nodig dat een expliciete afweging plaatsvindt tussen het belang van uitbreiding en de veiligheidsrisico’s van de medewerkers op het terrein en de aanwezigen op de Campus.

Publiek belang

De provincie Limburg heeft als hoeder van het publiek belang de taak om scherp te sturen op veiligheid van Chemelot en de omgeving. De provincie heeft niet concreet vastgelegd naar welk niveau van veiligheid wordt gestreefd, op welke wijze dit door Chemelot moet worden bereikt en welk instrumentarium de provincie inzet om dit te bevorderen. De Raad beveelt de provincie aan om samen met de omliggende gemeenten een ambitieuze en uitgewerkte visie te maken voor de veiligheid op Chemelot. Deze doelstellingen moeten leidend zijn in alle rollen die de provincie vervult ten aanzien van Chemelot; waaronder die van vergunningverlener en als aandeelhouder van de Campus. Verder moet de visie als leidraad dienen voor de ruimtelijke ordening rondom Chemelot.

Voor een duurzame en veilige industrie, zetten de Nederlandse overheid en bedrijven in op het vormen van chemieclusters. Eén overkoepelende omgevingsvergunning kan sterk bijdragen aan de samenwerking binnen chemieclusters en de Raad is dan ook van mening dat een dergelijke vergunning mogelijk moet blijven in de Nederlandse wetgeving.