News

The latest news from the Dutch Safety Board (Dutch)

Zorg en hulp onvoldoende toegerust op patiënten met ernstige psychische aandoening - Veiligheid van patiënten en hun omgeving kan beter

De veiligheid van mensen met een ernstige psychische aandoening en die van hun omgeving is onvoldoende geborgd in het huidige zorgsysteem. De complexe problematiek is daarnaast van invloed op hun zelfredzaamheid. Bovendien zijn zij voor zorg en hulp afhankelijk van veel verschillende organisaties, die niet vanzelfsprekend met elkaar samenwerken. Dit blijkt het uit rapport ‘Zorg voor veiligheid – Veiligheid van mensen met een ernstige psychische aandoening en hun omgeving’ dat vandaag is gepubliceerd.

De Onderzoeksraad publiceert met dit nieuwe onderzoek in korte tijd zijn tweede rapport dat zich richt op de relatie tussen veiligheid en (psychische) zorg. Het onderzoek ‘Forensische zorg en veiligheid - lessen uit de casus Michael P’ richtte zich naar aanleiding van één ernstig incident op de zorg aan gedetineerden en de wijze waarop het veiligheidsbelang daarin is gewogen. Uit dat onderzoek blijkt dat er onvoldoende is nagegaan of het toekennen van vrijheden aan Michael P. gevaar zou opleveren voor de omgeving. De risico’s werden niet goed in kaart gebracht. Forensische instellingen blijken terughoudend met het verstrekken en delen van informatie waardoor er weinig zicht is op de veiligheidsrisico’s. Het vandaag gepubliceerde onderzoek beschrijft het systeem van zorg voor mensen met een ernstige psychische aandoening die in onveilige situaties zijn beland. Ook hier ziet de Raad dat zorgverleners en instanties terughoudend zijn met het verstrekken en delen van informatie. Het voorkomen van onveilige situaties voor deze patiënten en hun omgeving stelt hoge eisen aan de zorg- en hulpverlening. Het huidige systeem en de wet- en regelgeving zijn echter onvoldoende ingericht op de complexe zorgbehoefte van deze groep patiënten.

Aanleiding

Nederland telt ongeveer 250.000 tot 300.000 mensen met een ernstige psychische aandoening (EPA). Ongeveer 20.000 mensen uit deze groep verkeren in acute zorgnood. Voor hen is de problematiek vaak chronisch en meervoudig. Het huidige zorgstelsel is zo ingericht dat niet de zorgbehoefte van de patiënt met een EPA centraal staat, maar dat het zorgaanbod van instellingen leidend is. De verschillende problemen worden elk door verschillende organisaties opgepakt. Personen met een EPA mijden soms zorg of zijn als gevolg van hun aandoening niet goed in staat om hun eigen hulpvraag te formuleren, hoewel dit een belangrijk uitgangspunt in de zorg is. De Onderzoeksraad heeft zeven casussen onderzocht waarbij de veiligheid van deze mensen en hun omgeving in het geding was. In de praktijk blijkt dat er op het gebied van veiligheid nog winst valt te boeken voor zowel patiënten als hun omgeving. Veiligheid wordt door de Raad beschouwd als onlosmakelijk onderdeel van goede zorg.

Het kost veel tijd om de juiste hulpbehoefte voor mensen met een EPA vast te stellen. Naast geestelijke gezondheidszorg (ggz) hebben zij ook vaak hulp nodig op het gebied van huisvesting, financiën, relaties, werk en dagbesteding. Als de hulpbehoefte eenmaal duidelijk is, kan het echter lang duren voor dat een EPA- patiënt ook de juiste hulp krijgt aangeboden. De financieringsstructuren voor zorg en ondersteuning zijn nu niet ingericht op het bieden van de meervoudige hulp die deze kwetsbare groep nodig heeft. Wachttijden in de ggz en in het sociale domein belemmeren de toegang tot passende zorg en hulp. Daarbij komt dat zorgaanbieders zich terughoudend opstellen in het aanbieden van deze relatief dure zorg.

Informatie-uitwisseling en veiligheidsrisico’s

Zorgverleners hebben onvoldoende zicht op de veiligheidsrisico’s van de patiënt en zijn omgeving. Betrokken partijen werken met verschillende systemen om gegevens vast te leggen. Door deze versnippering van informatie bij verschillende partijen, ontstaat er geen compleet beeld van de patiënt om de juiste hulp te kunnen bieden. De bevoegdheid voor het delen van informatie ligt bij de professionals zelf en hierdoor zijn zij afhankelijk van elkaars inzet en bereidheid om de juiste informatie te delen. Als gevolg hiervan worden niet alle veiligheidsrisico’s onderkend. Initiatieven om de toegang tot informatie te verbeteren, richten zich nu alleen op het delen van informatie tussen patiënt en zijn zorgverlener. Wanneer dit ook gericht is op het delen van informatie tussen zorgverleners onderling, kunnen zij beter voldoen aan de hulpbehoefte van de patiënt en kunnen risico’s beter worden ingeschat. 

De Raad constateert dat het professionals niet eenvoudig wordt gemaakt om maatwerk te leveren aan mensen met een EPA. Zij moeten een complex totaalpakket van zorg en ondersteuning realiseren binnen een stelsel dat niet is ingericht is op mensen met meerdere problemen. Hierdoor ontstaat het risico dat de geleverde zorg en ondersteuning onvoldoende aansluit op de hulpbehoefte van de patiënt. Doordat professionals zich nu laten leiden door regelgevende kaders, komt de patiënt niet op de eerste plek. De noodzaak om onderlinge samenwerking te bevorderen tussen professionals schiet te kort. Ondanks dat betrokken partijen wel de intentie hebben om vanuit een gezamenlijke afstemming hulp te verlenen.

Aanbevelingen

De Raad stelt vast dat er diverse initiatieven bestaan om de zorg en ondersteuning aan personen met een EPA te verbeteren. In juli 2018 is het Hoofdlijnenakkoord getekend voor de gehele ggz, waarin de zorgbehoefte van de patiënt centraal staat. Om structureel passende zorg voor personen met een EPA te kunnen bieden, die aansluit op de zorgbehoefte, beveelt de Raad de minister en staatssecretaris van VWS aan een aanvullend akkoord af te sluiten met meerdere partijen dat specifiek gericht is op zorg en hulp aan de meest kwetsbare personen met een EPA. Hierin dienen maatregelen te zijn opgenomen op het gebied van financiering, informatie-uitwisseling en handelingsruimte van professionals. Dit moet leiden tot een zorgaanbod vanuit één budget dat aansluit op hun behoefte aan zorg en ondersteuning, waardoor patiënten beter worden geholpen en de veiligheid van hen en hun omgeving verbetert.

 

Bekijk hier de volledige onderzoekspagina met het rapport en de aanbevelingen.

Risico's Michael P. niet in beeld

Forensische instellingen te weinig gericht op veiligheid

In de vier jaar dat Michael P forensische zorg ontving, zijn de Dienst Justitiële Inrichtingen en de forensische instelling in Den Dolder niet nagegaan welke risico’s van hem uitgingen en hoe groot de kans was dat hij opnieuw een ernstig delict zou plegen. Dit blijkt uit het rapport ‘Forensische zorg en veiligheid – lessen uit de casus Michael P’ dat vandaag is gepubliceerd. Het onderzoek schetst een beeld van een sector waarin de nadruk ligt op zorg voor de patiënt en veel minder op de taak om de samenleving te beschermen tegen de risico’s van terugkerende delinquenten. Om de veiligheid in de samenleving te verbeteren moeten deze risico’s in kaart gebracht worden en dient de informatievoorziening verbeterd te worden. Verlofaanvragen moeten kritisch getoetst worden en er is beter toezicht nodig op de toegekende vrijheden aan delinquenten.

Op 29 september 2017 werd de 25-jarige Anne Faber door Michael P verkracht en om het leven gebracht. Dat de dader een veroordeelde zedendelinquent bleek te zijn die ondanks zijn verblijf in een forensische instelling vrij kon rondlopen, veroorzaakte veel maatschappelijke verontwaardiging.

Behandeling

In 2011 werd Michael P veroordeeld voor een ernstig zedenmisdrijf. Zijn behandeling in detentie richtte zich echter voornamelijk op het beheersen van zijn agressie en drugsgebruik. De gewelddadige dubbele verkrachting waarvoor hij was veroordeeld, werd niet in zijn behandeling betrokken en raakte gaandeweg steeds verder uit beeld. Ongeveer halverwege zijn strafperiode werd Michael P voor aanvullende behandeling en resocialisatie overgeplaatst naar een forensische zorginstelling in Den Dolder. De gevangenis droeg hierbij niet alle relevante informatie over aan de indicatiestellers en de forensische instelling. Volgens de gevangenis kwam dit mede doordat Michael P daar geen toestemming voor gaf. In de forensische instelling werd de summiere informatie over Michael P niet aangevuld door extra risicobeoordelingen uit te voeren. Dit had tot gevolg dat ook in de FPA het ernstige zedendelict waarvoor Michael P veroordeeld was, buiten beeld bleef. In de vier jaar dat Michael P onder forensische behandeling was, is niet nagegaan welke risico’s van Michael P uitgingen en hoe groot de kans was op recidive.

Vrijheden

Voor een goede terugkeer van gedetineerden in de samenleving is het geleidelijk toekennen van vrijheden essentieel. Bij Michael P werd zijn resocialisatie gestart op het moment dat hij naar de forensische instelling werd overgeplaatst, ongeveer anderhalf jaar voor zijn beoogde voorwaardelijke invrijheidsstelling. Reeds vóór zijn komst waren zijn eerste vrijheden al geregeld en na anderhalve maand mocht Michael P elke dag drie keer een uur zonder begeleiding naar het dorp. De vlotte voortgang van het resocialisatieprogramma van Michael P toont veel tekortkomingen. Het wettelijk artikel waaronder Michael P in de FPA werd geplaatst was niet bedoeld voor resocialisatie, maar werd daar wel voor gebruikt. Daardoor kon Michael P zijn eerste stappen in vrijheid zetten zonder toezicht van de reclassering. Het Openbaar Ministerie is ten onrechte niet betrokken bij het toekennen van vrijheden en het verlof werd niet altijd ter goedkeuring voorgelegd aan het Ministerie van Justitie en Veiligheid in Den Haag. Het onderzoek laat zien dat de toekenning van vrijheden een routinematig uitgevoerde administratieve procedure was, in plaats van een weloverwogen gezamenlijke beslissing van de betrokken instanties. Er werd in zijn geheel niet nagegaan of het toekennen van vrijheden aan Michael P gevaar zou opleveren voor de omgeving.

Gemeenten

Om gemeenten te informeren over de terugkeer van delinquenten in de samenleving, is goede en adequate informatie van groot belang. Hiervoor is onder meer het stelsel van BIJ-meldingen  (‘Bestuurlijke Informatievoorziening Justitiabelen’) opgezet waarbij de aangesloten gemeenten een melding krijgen als een delinquent geplaatst wordt in een kliniek binnen de gemeente, daar op verlof gaat of in terugkeert. Door een administratieve fout bij Justitie was de plaatsing en het daaraan gekoppelde verlof van Michael P. in de forensische kliniek niet gemeld aan de gemeente Zeist. Het blijkt dat gemeenten weinig zicht hebben op veiligheidsrisico’s van bewoners van de forensische kliniek, mede doordat de instellingen erg terughoudend zijn met het verstrekken van informatie. Het onderzoek toont aan dat de informatiepositie van gemeenten bij de terugkeer van zware gewelds- en zedendelinquenten niet optimaal is. Het kost gemeenten veel inspanning om goede informatie over risico’s te verzamelen en er zijn belemmeringen in het uitwisselen van persoonsgegevens. Gemeenten verschillen bovendien sterk in de manier waarop ze risico’s beheersen. Niet alle beschikbare instrumenten worden door alle gemeenten even goed benut. Gemeenten kunnen hun positie versterken door te investeren in contacten met forensische zorginstellingen en veiligheidshuizen.  

Stelsel ‘overige’ forensische zorg

De bevindingen in de casus Michael P. vormen een indicatie voor tekortkomingen in het stelsel van de ‘overige’ forensische zorg, niet zijnde tbs. Binnen de groep delinquenten die hier wordt behandeld en geresocialiseerd, bevinden zich ook gedetineerden die veroordeeld zijn voor een ernstig delict en een hoog recidive-risico hebben. Voor een veilige terugkeer van deze personen in de samenleving, is het belangrijk om deze groep en de risico’s goed in kaart te brengen, de behandeling hier op af te stemmen en vrijheden gecontroleerd toe te kennen of – indien nodig – in te trekken. Dit kan onder meer door de ontwikkeling en het gebruik van gevalideerde instrumenten voor risicotaxatie. Ook moeten er geen vrijheden verleend worden aan delinquenten met een hoog risico op recidive, zonder daarbij te voorzien in adequaat toezicht.

De aanbevelingen van het rapport richten zich dan ook op het versterken van de aandacht voor risico’s op recidive, het afstemmen van verantwoordelijkheden op de veilige en verantwoorde terugkeer van delinquenten met een hoog recidiverisico en het verbeteren van de informatievoorziening in de keten.

 

Bekijk hier de onderzoekspagina met de rapporten, aanbevelingen en bijlagen.

 

More attention devoted to overflying conflict zones

Worldwide, airlines are handling the risks associated with overflying conflict zones more deliberately. Thus concludes the report ‘Flying over conflict zones – follow-up recommendations MH17 Crash investigation’ that was published by the Dutch Safety Board today. Since the crash, the issue has been incorporated into the international Standards and Recommended Practices, manuals and management systems of aviation organisations, including the ICAO and IATA. Manuals have been published that devote specific attention to overflying conflict zones. In addition, more and more accurate information on conflict zones is now available for States and airlines to incorporate into their risk assessment operations.

Flying over conflict zones is a current risk on a global scale. On 17 July 2014, Flight MH17 crashed  in eastern Ukraine caused by the detonation of a 9N314M warhead launched from a Buk surface- to –air missile system. The Dutch Safety Board investigated both the cause of the crash and the question as to why the aircraft was flying over a conflict zone. In its final report published on October 2015, the Dutch Safety Board formulated eleven recommendations to enable stakeholders worldwide to manage the risks as effectively as possible. In the investigation published today, the Board discusses the changes implemented by the stakeholders since the crash of flight MH17. The follow-up investigation does not reflect on the cause and circumstances of the crash.

Aviation safety

The investigation shows that a range of measures has been implemented.  However, the effect on flight safety is difficult to measure. States and airlines around the world are aware of the issue at stake and devote more attention to it. Stakeholders no longer assume that open airspace over a conflict zone actually guarantees safe passage. Airlines are taking a more structured approach to analysing the risks and uncertainties, scaling up to a higher risk level at an earlier stage. Some airlines state that they now decide more quickly to refrain from overflying specific areas if no clear information relating to such areas is available.

Information on conflict zones

Progress has also been made on sharing threat-related information. For instance, the European Commission now organises meetings with representatives of EU member states and relevant EU bodies to analyse, on the basis of consolidated information from the intelligence services, the risk levels for overflying specific areas. Areas classified as ‘high-risk zones’ during the meeting are listed in a ‘Conflict Zone Information Bulletin’ that is published by EASA and made available to airlines and passengers worldwide. ‘Rapid Alerts’ can be deployed to instantly share information about suddenly escalating situations. This is how the EU member states collaborate to provide more adequate insight into the risks on a global scale.

In the Netherlands, a special agreement has been established that ensures the exchange of threat information between the Dutch government and Dutch airlines. There are meetings to discuss non-public threat information. These activities have resulted in a network, which ensures that information can be exchanged quickly in urgent cases, too. Moreover, Dutch airlines can turn to a dedicated information desk established by the Dutch intelligence services if they have specific questions.

Risk assessment

Airlines around the world have stated that they have become more aware of the risks of overflying conflict zones since the crash of flight MH17. Many airlines now make a more active effort to gather accurate information and are more willing to share it with other airlines. There are States, such as the United States, United Kingdom, France and Germany, that provide information and/or advice to national airlines, or even impose a ban on overflying specific conflict zones. That information is published to make it accessible to other airlines as well. In combination with the EASA bulletins and any information provided by (commercial) agencies, airlines now have access to more and generally more accurate information for their risk assessment operations.

The study does not yield a uniform overview of the performance of such risk assessments and their outcomes. The method, information position, country of origin, and extent to which risks are considered acceptable vary between airlines. It follows that the resulting decision may also vary between individual airlines, ranging from cruising altitudes to the actual decision whether or not to overfly specific areas. Furthermore airlines do not provide adequate information about the chosen flight routes. The Dutch Safety Board is aware that publishing details on flight routes does not come easy because of the sensitivity of the information and the complexity of considerations. However, airlines could and should search for a way to justify the decisions they make.

Areas of concern

The follow-up  investigation shows that important steps have been taken in recent years to control the risks associated with flying over conflict zones more effectively. It is essential for changes already implemented to be consolidated and for stakeholders to carry through with the subsequent steps they have announced. However, there are still issues that need to be addressed by nations and airlines. The investigators found that very few changes relating to airspace management by nations dealing with armed conflict within their territories have been made. Also, airlines require more detailed and complex information to perform adequate risk assessments. Information on suddenly escalating and/or new conflicts is another area of continued concern. In this context, the willingness and trust to actively inform other parties about (potential) threats are vital, something that does not come naturally in every region of the world.

Betonwapening parkeergarage niet aangepast op afwijkend ontwerp

De parkeergarage bij Eindhoven Airport is vorig jaar ingestort doordat de vloerplaten anders werden toegepast dan gebruikelijk is, zonder dat is nagedacht over de consequenties. Als gevolg daarvan was de wapening ter hoogte van de naden van de vloer te kort. Dat staat in het rapport ‘Bouwen aan constructieve veiligheid – Lessen uit instorting parkeergebouw Eindhoven Airport’, dat de Onderzoeksraad voor Veiligheid vandaag heeft gepubliceerd. De Raad constateert dat de bouwsector er nog steeds niet in slaagt om veiligheidsrisico’s van bouwprojecten structureel goed te beheersen.

Oorzaak van de instorting

Op 27 mei 2017 stortte een deel van de parkeergarage bij Eindhoven Airport in. Het gebouw was bijna gereed en zou een maand later in gebruik worden genomen. Uit het onderzoek van de Raad blijkt dat de vloerplaten anders zijn gelegd dan gebruikelijk. Door de keuze in het ontwerp om de vloerplaten een kwartslag te draaien, kwamen de naden tussen de platen te liggen op de plek waar de vloer het meeste doorbuigt. Hierdoor ontstond een kwetsbaar vloerontwerp en had extra aandacht besteed moeten worden aan het ontwerp van de plaatnaden tussen de vloerplaten. Dit gebeurde echter niet, waardoor de koppelwapening te kort werd uitgevoerd. De hoge temperatuur op 27 mei zorgde voor extra belasting van de vloer waardoor die instortte. Daarnaast blijkt dat betrokken partijen signalen, die wezen op een constructief veiligheidstekort, onvoldoende hebben opgevolgd. Het gaat onder meer om scheurvorming in de vloeren en waterplassen op de vloer.

Beperkt lerend vermogen in de bouwsector

De afgelopen jaren heeft de Onderzoeksraad meerdere onderzoeken verricht naar ongevallen in de bouw, waaronder de ingestorte betonvloer in de B-Tower in Rotterdam (2010), het ingestorte dak van het Grolsch Vestestadion (2011) en het hijsongeval in Alphen aan den Rijn (2015). De Raad constateert dat de bevindingen uit deze onderzoeken niet hebben geleid tot verbeteringen en dat partijen de schuld te gemakkelijk bij een ander leggen. De sector beschouwt elk bouwwerk – en daarmee ook elk incident – als uniek. Hierdoor leert de sector onvoldoende van ongevallen. De bouwsector heeft nog niet bewezen toegerust te zijn op een grotere verantwoordelijkheid, terwijl het voorliggende ‘Wetsvoorstel kwaliteitsborging voor het bouwen’ daar wel van uit gaat. Het is veelzeggend dat na het instorten van de parkeergarage discussie ontstond over constructieve veiligheid van tientallen andere gebouwen in Nederland met een soortgelijk legplan. Het is volgens de Raad dan ook van belang dat de bouwsector zijn maatschappelijke verantwoordelijkheid neemt om een verbeterslag te maken.

Diffuse verantwoordelijkheidsverdeling

Net als in de eerdere bouwonderzoeken van de Raad, blijkt bij de ingestorte parkeergarage in Eindhoven sprake van onduidelijkheid over verantwoordelijkheden. Het ontbrak aan een centrale partij die zicht had op de risico’s van het gehele bouwproces. Uit de analyse van de Raad blijkt dat in alle fasen van het bouwproces in Eindhoven de gezamenlijke aandacht voor veiligheid onvoldoende was. Al in eerdere onderzoeken wees de Raad op de noodzaak van het organiseren van procesverantwoordelijkheid. Desondanks is de gezamenlijke risicobeheersing van bouwprojecten nog niet op orde en blijven risico’s en kwetsbaarheden onopgemerkt.

Focus op laagste prijs

Uit onderzoeken van de Raad blijkt dat de laagste prijs vaak leidend is en risico’s onvoldoende doorgrond worden. Dit gaat ten koste van de kwaliteit en veiligheid. Wanneer de opdrachtgever veiligheid zwaarder laat meewegen in de aanbesteding, kan flinke veiligheidswinst geboekt worden.

Bestaande bouw

Uit het onderzoek blijkt dat de instorting van de parkeergarage het gevolg was van een ontwerpkeuze waarvan de consequenties niet goed zijn doordacht. Een gebouw met soortgelijke vloeren is niet per definitie onveilig, zolang het ontwerp van de desbetreffende vloer maar goed is doordacht. De minister van Binnenlandse Zaken en Koninkrijksrelaties heeft op basis van eerder onderzoek naar de instorting opgeroepen gebouwen met zogeheten breedplaatvloeren te controleren. Een aantal gebouwen werd uit voorzorg ontruimd en gesloten. Naar verwachting zijn naar aanleiding van de oproep van de minister de gebouwen in kaart gebracht waar mogelijk een risico aanwezig is. Met de bevindingen van de Raad dient de focus bij de vervolgcontrole van deze gebouwen gericht te worden op het ontwerp van de vloer en de detaillering van de plaatnaden, voor zover bij de eerdere controles niet al naar deze elementen is gekeken.

Aanbevelingen

Gezamenlijke aandacht voor veiligheid is niet vanzelfsprekend in de bouwsector. De Raad doet daarom drie aanbevelingen die moeten zorgen voor betere afspraken over veiligheid in de bouw. Allereerst beveelt de Raad aan de kerngroep Governance Code Veiligheid in de Bouw aan om de code uit te breiden en minder vrijblijvend te maken. Verder beveelt de Raad aan dat de leden van het Opdrachtgeversforum in de bouw en Bouwend Nederland afspraken maken over een heldere verantwoordelijkheidsverdeling en coördinatie. In de bouwsector verwacht de Raad tot slot een gedegen toepassing van de leer van mechanica en de daarbij behorende schematiseringen. Voor de Vereniging Nederlandse Constructeurs is een taak weggelegd om met haar achterban professionele tegenspraak te organiseren.